PCNL术对复杂性肾结石患者术后康复及结石残余率的影响

杨营利

(商丘市第一人民医院泌尿外科，河南 商丘 476000)

肾结石是临床常见、多发泌尿系统疾病，男性患病率显著高于女性[1]，常见症状为腰腹部绞痛、烦躁不安、血尿等。目前体外碎石为肾结石临床常见治疗手段，而复杂性肾结石多伴急性炎症期、胆囊颈或胆囊管结石嵌顿等，需介入术治疗，但常规切开取石术，创伤大，术后康复缓慢，已难以满足临床微创及快速康复理念需求[2]。经皮肾镜取石术(PCNL术)是基于超声技术及医疗技术快速发展而兴起的微创取石术，已有研究[3]探究其对术后康复的效果。但PCNL术仍属创伤性操作，会对肾脏造成不同程度损伤，同时受操作技术限制可能影响取石效果。本研究旨在探究PCNL术对复杂性肾结石患者肾损伤情况及结石清除效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年5月商丘市第一人民医院复杂性肾结石患者91例，根据手术方式的不同分为观察组47例和对照组44例。观察组年龄28～57岁，平均(42.53±6.11)岁；体重指数18～26 kg·m-2，平均(21.68±1.31)kg·m-2；结石直径2.5～5.8 cm，平均(4.13±0.51)cm。对照组年龄26～58岁，平均(41.62±5.97)岁；体重指数18～26 kg·m-2，平均(21.31±1.29)kg·m-2；结石直径2.6～6.1 cm，平均(4.08±0.49)cm。2组年龄、体重指数和结石直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合复杂性肾结石诊断标准[4]；男性；年龄<60岁。排除标准：有肿瘤疾病；有脏器器质性病变；有腹部手术史。

1.2 治疗方法

对照组采用常规切开取石术：全身麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，并舒展患侧腰，第11肋间斜向切开，剖开肾筋膜，游离肾脏、输尿管上段肾盂，剖开并取出结石；若多发结石需切开肾盂，切口缓慢向肾窦延长，硬脑膜剥离子辅助取结石，完成后充分清洗肾盂，缝合切口，置双J管。

观察组采用PCNL术：截石位，硬脊膜外阻滞麻醉，经患侧输尿管置入输尿管导管，自导尿管逆行注水，改俯卧位，并抬高腰部；在第11肋间腋后线、肩胛下线标记，并做穿刺点，采用肾穿刺针经结石所在肾盏穿刺，至肾盂位置；然后构建工作通道，置入斑马导丝，扩张器扩张，迅速将输尿管镜置入肾盏或肾盂，撤出导丝；探明结石分布情况，结合结石硬度、体积等数据设置碎石机参数，脉冲液压灌注泵高压水冲出碎石，完成后置双J管、导尿管及肾造瘘管。

1.3 观察指标和评价方法

1)术后7 d结石残余率及术后康复情况(下床活动时间和住院时间)。

2)术前及术后7 d血清肾损伤生化指标[肾损伤分子-1(Kim-1)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)]水平。检测方法：早晨空腹采集肘静脉血2 mL，静置后离心处理(时间15 min，离心半径R=8 cm，转速3500 r·min-1)，取血清备检，采用上海抚生实业有限公司酶联免疫试剂盒测Kim-1水平，上海西唐生物科技有限公司酶法试剂盒测BUN水平，北京北方生物技术研究所有限公司免疫比浊试剂盒测β2-MG水平。

3)术前和术后6个月性功能。采用国际勃起功能评分表(IIEF-5)评价勃起功能，共22分，得分越高勃起功能越好；采用早泄诊断量表(PEDT)评价早泄情况，共25分，得分越高症状越严重。

4)并发症(包括尿外渗和出血等)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后7 d结石残余率及术后康复情况

2组术后结石残余率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组下床活动时间和住院时间短于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 2组结石残余率及术后康复情况对比

2.2 肾损伤生化指标水平

2组术前血清Kim-1、BUN和β2-MG水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均高于术前(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.01或P<0.001)。见表2。

表2 2组肾损伤生化指标水平对比

2.3 性功能

术前及术后6个月，2组间IIEF-5和PEDT评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后6个月IIEF-5评分低于术前(P<0.05)；观察组术后6个月IIEF-5和PEDT评分及对照组术后6个月PEDT评分与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组性功能对比 分

2.4 并发症发生率

观察组尿外渗1例；对照组尿外渗1例，出血1例。观察组并发症发生率[2.13%(1/47)]与对照组[4.55%(2/44)]对比，差异无统计学意义(χ2=0.003，P=0.954)。

3 讨论

近年受生活方式及饮食习惯改变等各种因素影响，复杂性肾结石发病人数显著增加，严重危害公众健康[5]。目前手术是临床治疗复杂性肾结石主要手段之一，但常规术式创伤大，术后康复缓慢，甚至有部分患者因肾脏受损而影响性功能。因此，临床亟需完善复杂性肾结石的微创手术。

PCNL术可在超声及肾镜辅助下首先确认病灶位置，并借助肾镜放大效果满足对术野清晰度要求。王目炜[6]研究指出，复杂性肾结石采用PCNL术治疗结石清除率可达100%，效果显著。本研究发现，观察组无结石残余，对照组有1例结石残余，并发症发生率均较低，观察组下床活动时间和住院时间短于对照组，与上述研究结果近似。PCNL术有一定创伤性，有研究[7-8]表明，冲击波碎石时冲击波受结石及组织界面阻抗作用可产生巨大脉冲性高压并最终损伤肾组织细胞。血清Kim-1、BUN、β2-MG是评估肾损伤及肾功能的常用指标，正常情况下BUN和β2-MG可经肾小球排泄作用在外周血中水平维持相对稳定状态，但肾实质损害时，肾小球滤过率降低可致外周血BUN和β2-MG积蓄，同时肾脏近曲小管上皮细胞迅速生成Kim-1并释放入血[9-10]。本研究发现，术后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均升高(P<0.05)，但观察组低于对照组(P<0.01或P<0.001)，提示PCNL术对肾脏损害较小。分析原因主要是因为术前首先超声探查肾脏，观察肾脏纵、横切面图，了解结石位置、大小、与肾盏肾盂位置间关系，可避免盲目穿刺造成非必要损伤，且输尿管镜探明结石硬度和体积后根据具体情况设置碎石机参数可满足个性化碎石需求，避免冲击波过大造成损伤或过小难以有效碎石[11]；另外，尽管冲击波对肾组织有一定冲击压，但与常规术式切伤对比，其创伤性轻微，可最大程度减轻对肾脏损害[12]。此外，复杂性肾结石手术本身对生殖系统有一定影响，可影响性功能[13]。本研究发现，术后6个月观察组性功能恢复良好，而对照组IIEF-5评分低于术前(P<0.05)，PCNL术后恢复迅速，而常规术式术后康复相对缓慢，影响性功能恢复，证实PCNL术效果更确切，更具安全性。但此术式操作难度大，对医师技术要求高，因此，目前阶段仍不容忽视常规术式在复杂性肾结石中的价值。

综上所述，PCNL术应用于复杂性肾结石患者效果确切，对肾脏损伤小，对性功能影响小，更利于术后康复。