腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆石症的临床效果

何祖明

(郸城县人民医院急诊外科，河南 郸城 477150)

胆结石是临床常见疾病，既往多通过胆囊切除术进行治疗，随着微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)因其具有创伤小、术后恢复快、安全性高等优势，而成为胆石症治疗标准术式[1]。随着医务人员对胆囊功能认知逐渐加深，保胆手术逐渐得到临床认可与支持，且胆道镜的成熟为保胆手术提供了技术保障，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术(LRCL)逐渐受到临床关注，但其具体治疗效果仍需进一步的临床数据证实。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨LRCL治疗胆石症的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郸城县人民医院2018年3月至2020年11月收治的胆石症患者83例，按随机数字表法分为2组：对照组41例，男25例、女16例，年龄24～54岁、平均(38.94±6.73)岁，单发结石28例、多发结石13例；观察组42例，男23例、女19例，年龄23～56岁、平均(40.11±6.94)岁，单发结石27例、多发结石15例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 病例选择标准

入选标准：1)经B超、X线检查确诊为胆石症；2)具有明显绞痛症状；3)无肝内外胆管结石；4)胆总管、胆囊管畅通；5)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)合并胆囊萎缩，胆囊壁厚度>4 mm者；2)经抗炎治疗者；3)因其他疾病长期接受药物治疗者；4)无法坚持随访者；5)术中转开腹手术者。

1.3 手术方法

1)对照组行LC术：常规消毒铺巾，患者取仰卧位，气管插管行静脉麻醉联合吸入麻醉，脐下缘穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，置入腹腔镜探查，解剖胆囊三角，常规剥离胆囊，通过标本袋取出。

2)观察组行LRCL术：常规消毒铺巾，患者取仰卧位，气管插管行静脉麻醉联合吸入麻醉，脐下缘穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，置入腹腔镜探查，右上腹置入5 mm Trocar，通过抓钳提起胆囊底，腹壁处采用薇乔线悬吊胆囊，穿刺抽出胆汁，胆囊底处切开胆囊壁，切口约15 mm，抽出残余胆汁；置入胆道镜探查，通过网篮取出结石，注意吸净泥沙样小结石；0.9%氯化钠溶液冲洗胆囊，直至可见新鲜胆汁流出；胆道镜退出后缝合胆囊壁，包埋浆肌层，确认无活动性出血后关腹。2组术后常规预防感染。

1.4 观察指标及评价标准

观察2组手术效果、手术前后血清炎性因子水平、手术前后胆囊收缩功能及胆囊壁厚度、术后并发症及手术前后生活质量。

1)手术效果：统计2组手术时间、术中失血量及住院时间。2)手术前后血清炎性因子水平：抽取空腹静脉血5 mL，离心处理，取上层清液以酶联免疫法检测血清C反应蛋白(CRP)，以Attune NxT流式细胞仪(赛默飞世尔科技)检测中性粒细胞百分比(NEU)。3)比较2组术前及术后3个月胆囊收缩功能及胆囊壁厚度。胆囊收缩功能以胆囊收缩率进行评估，胆囊收缩率≥30%表示正常；检测方法：通过B超检测空腹胆囊容积(V1)，再检测食用油脂食物后30、45、60 min胆囊容积(V2、V3、V4)，比较V1-V2、V1-V3、V1-V4，最小值为胆囊容积缩小值(Vn)，胆囊收缩率=Vn/V1×100%。胆囊壁厚度以B超检查结果为准。4)术后并发症包括胆汁反流性胃炎、腹泻、胆管损伤等。5)术后生活质量评分，以消化系统疾病生存质量调查问卷(GIQLI)进行评估，共36项，每项0～4分，总分为0～144分，分值越高表示生活质量越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术效果比较

与对照组比较，观察组手术时间显著延长，住院时间显著缩短，差异有统计学意义(均P<0.001)。2组术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术效果比较

2.2 2组手术前后血清炎性因子水平比较

与术前比较，2组术后血清CRP、NEU均显著升高，差异有统计学意义(均P<0.05)，但术后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术前后血清炎性因子水平比较

2.3 2组手术前后胆囊收缩功能及胆囊壁厚度比较

与术前比较，2组术后胆囊收缩率显著升高，胆囊壁厚度显著降低，且观察组术后上述指标变化更为明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后胆囊收缩功能及胆囊壁厚度比较

2.4 2组术后并发症发生率比较

观察组术后出现胆汁反流性胃炎1例，对照组术后出现胆汁反流性胃炎5例、腹泻2例、胆管损伤1例。观察组术后并发症发生率(2.38%)显著低于对照组(19.51%)，差异有统计学意义(χ2=4.651，P=0.031)。

2.5 2组手术前后生活质量评分比较

与术前比较，2组术后GIQLI评分显著升高，且观察组术后GIQLI评分升高更为明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后生活质量评分比较分

3 讨论

胆石症即胆结石，发病率、复发率高，可诱发急性胆囊炎、胆囊穿孔或坏疽、化脓，反复发作可促使胆囊萎缩，长期刺激甚至存在胆囊癌风险[2-3]。临床治疗胆石症以手术切除为主，随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜作为微创手术的代表而广泛普及，LC术逐渐取代常规开腹手术，效果得到临床认可[4-5]。LC术具有创伤小、术后恢复快、瘢痕不明显、炎症反应轻微等优势，但由于未保留胆囊，术后胆囊功能受到一定影响。胆囊是机体重要消化器官，基础作用为调节胆道压力、贮存胆汁，与分泌功能、免疫功能密切相关，胆囊切除后易出现腹胀、腹泻、腹痛等症状[6]。随着临床对胆囊生理功能认知的加深，临床逐渐提出保胆手术，而医学影像学及胆道镜的成熟为保胆手术提供了技术支持。在此背景下，LRCL术逐渐应用于临床。

本研究结果显示，观察组手术时间较对照组显著延长，住院时间较对照组显著缩短(P<0.05)，术中失血量及术后血清CRP、NEU水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明LRCL术在手术时间方面无明显优势，且术中失血量及手术应激反应与LC术几乎一致，但术后康复时间较短，其原因可能在于LRCL术保留胆囊，术后机体功能恢复较快。长期胆结石刺激会导致胆囊收缩功能受损，促使胆囊炎症发作，并相互影响形成恶性循环，造成胆囊壁厚度增加、影响胆囊收缩功能[7-8]。本研究结果显示，与术前比较，2组术后3个月胆囊收缩率显著升高，胆囊壁厚度显著缩小，且观察组术后上述指标变化更为明显(均P<0.05)，表明LRCL术与LC术比较，可明显改善胆囊收缩功能，降低胆囊壁厚度。LRCL术由于保留胆囊，可逐渐降低胆汁中胆固醇浓度，有助于胆囊收缩功能逐渐恢复[9-10]。同时，观察组术后并发症发生率较对照组低(P<0.05)，提示与LC术比较，LRCL术具有更高安全性。另外，术后3个月观察组GIQLI评分显著高于对照组(P<0.05)，表明与LC术相比，LRCL术对患者术后生活质量改善更加明显。

综上所述，LRCL术治疗胆石症患者，可促进其术后康复，改善胆囊收缩功能，减少并发症，提高患者术后生活质量。