抗阻训练对高血压病人血压及自主神经功能影响的Meta分析

2022-01-24靳祥云刘文伟曾海涓宿连政覃贤文

循证护理 2022年1期

靳祥云，刘文伟，曾海涓，宿连政，覃贤文

1.广西中医药大学，广西530001；2.广西壮族自治区江滨医院；3.齐鲁医药学院

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，也是心血管疾病的主要危险因素，我国已确诊高血压病人超过2.7亿人，且有逐年增加及年轻化的趋势，高血压具有患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低等特点，使我国的血压控制面临巨大挑战[1]。高血压的发病机制与自主神经功能调节失衡密切相关，遗传、肥胖、运动不足等是其主要危险因素[2]。常规药物治疗辅以非药物干预措施是目前治疗高血压的主要手段，有效降低了病人的血压及心血管事件的发生率。在辅助降压的众多非药物干预措施中，运动因其经济、便捷、娱乐性强等优点受到人们的喜爱，成为近年来研究者广泛关注的焦点。《国家基层高血压防治管理指南2020版》[3]及美国运动医学学院、美国心脏协会等都为成人高血压病人提供了专业的运动建议，明确提出：长期规律的中等强度运动可降低高血压病人的血压，有益健康。然而，这些运动大多是指有氧运动。但关于抗阻训练对高血压病人的影响仍存在争议，特别是抗阻训练对有氧运动能力及自主神经功能的调节作用报道较少且说法不一。抗阻训练属于无氧运动，是人体克服阻力完成一定的动态或静态动作，促使肌肉收缩，达到肌肉增长和耐力增加的身体运动，可减少老年人跌倒及失能的风险。因此，本研究采用Meta分析的方法系统评价抗阻训练对高血压病人血压、最大耗氧量及自主神经功能的影响，为高血压病人的运动康复提供循证护理依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

研究类型：关于抗阻训练对高血压病人影响的随机对照试验。研究对象：诊断为高血压的病人，且高血压分级为1级或2级及部分血压稳定的3级病人，在过去6个月未接受过任何形式的定期运动锻炼。干预措施：试验组运动方式为抗阻训练，干预方案中包括训练的周期、强度、频次、时间等，对照组与试验组在年龄、高血压等级及药物治疗等方面无明显差异，且对照组不进行任何有规律的运动。结局指标：包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、自主神经功能、最大摄氧量(VO2max)，自主神经功能包括心率变异性(HRV)及血压变异性(BPV)的总功率(TP)、高频功率标准化值(HFn)、低频功率标准化值(LFn)、HF/LF。

1.1.2 排除标准

①非随机对照试验；②非中文、英文文献；③重复发表、无法获取全文、指标缺失的文献；④个案报道、综述等。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间为各数据库建库至2021年3月20日。采用主题词与自由词相结合的方式，辅以手工检索，并追查已发表的系统评价及纳入文献的参考文献。中文检索词包括：“高血压/高血压病/原发性高血压”“抗阻运动/抗阻训练/力量训练/阻力训练/阻力运动/抗阻力量/等距训练/抵抗训练”“随机/随机对照试验”；英文检索词包括：“hypertension/blood pressure,high/blood pressures,high/high blood pressure/high blood pressures”“resistance training/training,resistance/strength training/training,strength/weight-lifting strengthening program/strengthening program,weight-lifting/strengthening programs,weight-lifting/weight lifting strengthening program/weight-lifting strengthening programs/weight-lifting exercise program/exercise program,weight-lifting/exercise programs,weight-lifting/weight lifting exercise program/weight-lifting exercise programs/weight-bearing strengthening program/strengthening program,weight-bearing/strengthening programs,weight-bearing/weight bearing strengthening program/weight-bearing strengthening programs/weight-bearing exercise program/exercise program,weight-bearing/exercise programs,weight-bearing/weight bearing exercise program/weight-bearing exercise programs”。

1.3 文献筛选及数据提取

由1名康复专科护士及1名受过循证方法培训的研究生独立进行文献筛选及资料提取。通过NoteExpress文献管理软件去除重复文献，剔除综述、系统评价、动物实验等，通过阅读摘要进行文献初筛，排除不符合纳入标准的文献，阅读全文进行复筛，必要时联系作者获取数据，确定纳入文献。对有分歧的研究，双方讨论达成一致或由第3名研究者协助裁决。资料提取采用统一的资料提取表，内容为：①纳入研究的基本信息，如第一作者、发表年份等；②研究对象的基本情况，包括例数、年龄等；③试验组及对照组的干预措施；④结局指标。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用Cochrane手册5.1.0版的随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入文献进行独立评价并交叉核对结果，若出现意见分歧，由第3名研究者进行仲裁并达成共识。评价内容包括以下7个条目：是否生成了随机序列；分配方案是否隐藏；是否对研究者和受试者采用盲法；结局指标的评估是否采用盲法；结果数据是否完整；是否有选择性偏倚；是否有其他偏倚来源。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3进行Meta分析，连续型数值变量采用加权均方差(MD)作为效应量，各效应量均提供95%置信区间(CI)。纳入研究间的异质性结合χ2检验和I2值进行分析，若P≥0.1且I2≤50%表示同质性好，采用固定效应模型进行分析。若P<0.1且I2>50%表示异质性较大，采用随机效应模型进行分析。若各研究间存在异质性，则应用敏感性分析或亚组分析的方法进一步分析异质性来源，若无法判断则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献999篇，由2名研究者分别用NoteExpress去除重复文献，剩余801篇，通过阅读题目和摘要初筛，剔除文献类型、研究对象、主题等明显不符合标准的文献733篇，剩余68篇，阅读全文复筛，最终纳入12篇，其中英文文献6篇，中文文献6篇，涉及621例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入12篇文献，涉及621例高血压病人，基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 血压

2.4.1.1 收缩压

12篇文献[4-15]将收缩压作为结局指标评价收缩压下降的程度，异质性检验显示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=91%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组较对照组收缩压低，两组差异有统计学意义[MD=-8.85，95%CI(-12.83，-4.87)，P<0.000 1]，见图2。

图2 抗阻训练对高血压病人收缩压影响的Meta分析结果

2.4.1.2 舒张压

12篇文献[4-15]将舒张压作为结局指标评价舒张压下降的程度，异质性检验显示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=75%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组较对照组舒张压低，两组差异有统计学意义[MD=-4.85，95%CI(-6.77，-2.94)，P<0.000 01]，见图3。

图3 抗阻训练对高血压病人舒张压影响的Meta分析结果

2.4.2 自主神经功能

有3篇文献[4，8-9]将自主神经功能作为评价指标评价抗阻训练对HRV及BPV的调节作用。合并BPV中TP结果显示各研究间异质性较大(P=0.02，I2=76%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组较对照组TP降低[MD=-7.29，95%CI(-11.35，-3.23)，P=0.000 4]，见图4。其余指标两组比较，差异均无统计学意义P<0.05。

图4 抗阻训练对高血压病人BPV中TP的影响

2.4.3 VO2max

3篇文献[7，11，15]将VO2max作为结局指标评价病人有氧运动能力。合并结果显示各研究间异质性可接受(P=0.22，I2=33%)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组较对照组VO2max增加[MD=2.00，95%CI(0.39，3.60)，P=0.01]，见图5。

图5 抗阻训练对高血压病人VO2max的影响

2.4.4 敏感分析及发表偏倚

采用逐一剔除法对每篇文献进行剔除，在剔除龚佳青等[5]和张娜[6]2篇文献后，收缩压的异质性由91%降到了29%，提示这2项研究可能是异质性的主要来源，分析原因可能是样本量与其他研究相差较大导致，因剔除后总体效应量未改变，故保留该研究。为保证研究的准确性和稳定性，对本研究的12篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成大的干扰，意味着本研究具有较好的稳定性。选用纳入文献较多的收缩压及舒张压绘制漏斗图，均显示两侧不完全对称，提示存在一定的发表偏倚。

3 讨论

3.1 抗阻训练能有效降低高血压病人的血压

高血压的治疗以药物为主，已有指南及临床研究指出，运动作为药物治疗的辅助降压手段，能降低高血压病人的血压[3，16]。高血压病人血压降低会明显降低发生心血管事件的风险及对心、脑、肾等靶器官的损害。Cornelissen等[17]的一项大样本研究证实，静息血压降低3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心血管事件的发生率将明显下降，如冠心病及脑卒中的发生率降低5%～8%，死亡率下降约4%。本研究结果显示，抗阻训练后高血压病人的收缩压和舒张压均有所降低。表明抗阻训练可有效降低病人的血压，进而可降低其心血管事件的发生率。分析原因，身体在运动时，会消耗大量的能量，加速新陈代谢及脂肪燃烧，血流加快，血管扩张及外周阻力减弱，致使血压降低[18]。对高血压病人来说，主要通过交感神经调节血压，当交感神经兴奋时，外周血管收缩，前负荷增大，导致血压升高[19-20]。高血压病人在进行长期规律的抗阻训练时可使交感神经的兴奋性减低，进而缓解血管痉挛，起到减压的作用[21]。且适当运动还可缓解紧张情绪，调节内分泌水平，促进身心放松，使血管的张力保持在最佳水平，也有利于降低血压[22]。本研究结果显示，抗阻训练后病人的收缩压及舒张压明显降低，可认为抗阻训练可有效降低高血压病人的血压，与国内外研究[23-24]结果一致。

3.2 抗阻训练对高血压病人自主神经功能的影响尚不明确

心脏的自主神经系统由交感神经和迷走神经组成，两者既相互协调又相互制约，处于一种复杂的动态平衡状态[25]。高血压发生的机制与自主神经功能失衡有关，交感神经兴奋，迷走神经活动减弱，动态平衡遭到破坏，表现在HRV和BPV上。HRV主要体现自主神经对心功能调节，也是交感和迷走神经之间动态平衡的重要指标[26]。BPV体现了自主神经对外周血管的调节作用，与高血压的产生及靶器官的损害密切相关[27]。综上所述，理论上高血压病人的血压降低一定程度上归功于机体自主神经功能的调节作用。本研究结果显示，抗阻训练有可效降低高血压病人的血压，HRV和BPV的各监测指标仅有1个指标(BPV TP)有统计学意义，符合理论及实际情况。而其余指标无显著改变，这与理论及血压降低的实际情况不相符。本研究Meta分析结果显示，抗阻训练对高血压病人HRV和/或BPV自主调节的影响尚不能确定。而Taylor等[28]的一项随机对照试验显示，中等强度的抗阻训练使老年高血压病人的迷走神经活性增加，促进了HRV的自主调节。Wong等[29]将抗阻训练应用于高血压前期的绝经期妇女，也改善了HRV的自主神经调节及交感神经平衡。Raffin等[30]的Meta分析得出，耐力型运动对老年人的自主神经调节具有积极作用，但因选定的研究存在偏倚风险，最后得出的结论是，长期耐力运动可使HRV调节得到改善。以上结论与本研究的分析结果存在差异。因此，仅凭本Meta分析的合并结果，尚不能确定抗阻训练对高血压病人的自主神经功能的影响作用。分析原因，这可能与纳入研究的篇数少、样本量小、干预时间短、国内外不同种族体质差异等因素有关。

3.3 抗阻训练能提高高血压病人的VO2max

VO2max被认为是心血管健康的最强预测因子，也是个体运动强度及肺功能的指标，代表了个体综合活动的能力[31]。耐力运动可增加机体的肺活量，提高最大摄氧量。抗阻训练克服了自身或外界的阻力，有助于增长肌肉及耐力，进而起到提高肺活量及VO2max的作用。李冰雪等[32]的Meta分析结果也显示，高强度间歇训练可提高高血压病人的运动耐力及VO2max。本研究结果显示，与对照组相比，试验组增加了高血压病人的VO2max。

3.4 抗阻训练的安全性及展望

定期规律的运动训练无疑对高血压病病人是有益的，尤其是高强度的间歇训练和等距的抗阻训练对心脑血管有更好的保护作用[33]。但对于高血压病人来说，运动的安全性(尤其是抗阻训练)至关重要。Zhou等[34]就高血压病人的运动量及强度与不良事件的发生率进行了为期10年的前瞻性队列研究，结果显示，在我国高血压成年人中，日常总运动量与心血管病呈负相关，且这种关系呈“U”型，益处远大于风险。本研究纳入的文献也未报道抗阻训练过程中的不良事件。对于高血压病人，经过专业人员的综合评估，在身体情况允许的情况下，每周进行至少3次的中等强度运动，2次抗阻运动，每次运动时间≥30 min，可使机体获益[1]。但应注意的是，并不是运动的强度及量越大越好，应遵循循序渐进，因人而异，锻炼前热身、锻炼后拉伸及预防损伤的原则。具体何种形式、强度的抗阻训练更安全有效，以后还需要更多大样本的研究进一步去探讨，使更多的病人受益。

3.5 本研究的局限性

本研究纳入的文献在样本量及方法学上存在异质性，如干预时间、强度及中西方文化、体质等存在差异，这也是存在异质性的原因。本研究纳入文献为运动干预，难以做到对研究者及干预对象实施盲法，部分文献未明确说明随机序列及分配隐藏的具体做法，可能降低最后结果的可靠性。本研究只纳入了中文、英文的文献，未纳入其他语种，结果可能存在一定的语言偏倚。由于符合纳入标准的文献数量较少，且文章出现异质性的原因已找出，所以未做亚组分析，抗阻训练的强度、时间、频率等对评价指标的影响未能进一步明确。