正念癌症康复对癌症病人情绪、压力、生活质量干预效果的Meta分析

王浩云，叶君荣，肖爱祥*，叶冬梅，钟笑梅，高 云，黄杏笑，杨 航

1.广州医科大学护理学院，广东510370；2.广州医科大学附属脑科医院

近年来，癌症发病率在全世界范围内快速上升，其已成为危害人类健康的公共问题之一。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出，癌症已成为发病率高、危害性大的一种慢性病。《中国癌症报告》指出，我国肿瘤病例数约占世界新发肿瘤病例(1409万)的1/4，平均每分钟就有7人确诊为癌症[1]。国外的调查显示，从2025年起，全世界每年将有2 000万人被诊断出患有癌症[2]。癌症病人不仅要承受疾病本身和治疗所带来的多种生理痛苦[3]，23%～53%的癌症病人存在不同的心理健康问题，如焦虑、绝望、抑郁等[4-5]。正念(mindfulness)是个体不加评判地把注意力集中在当下的一种心理干预方法，目前最被广泛认可的正念干预是美国马萨诸塞大学医学中心的Kabat-Zinn[6]于1979年发展的正念减压(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。随着近年来正念的不断发展，在针对癌症病人的心理康复方面衍生出了特有的正念训练即正念癌症康复(mindfulness based cancer recovery，MBCR)。MBCR由加拿大卡尔加里大学Tom Baker癌症中心Speca和Carlson博士研究组在1996年独立提出[7]，适用对象为遭受心理相关问题的癌症病人、康复者和病人家属。MBCR的课程结构与经典8周MBSR课程一致，但其中加入了针对癌症病人特殊需求设计的内容，在癌症康复干预中逐渐被推广[8]。目前，正念减压疗法、正念认知疗法等正念训练方法已广泛用于有心理问题的病人的干预中，且效果已得到证实[9-10]，但MBCR的效果需要进一步循证整合。因此，本研究旨在采用 Cochrane 系统评价的方法，对纳入的相关文献进行Meta分析，以期获得临床实践的科学依据，从而更科学地评价MBCR在癌症病人治疗中的应用效果，为临床进一步探讨癌症治疗方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Datebase)、PubMed、Web of Science、EBSCO-Host、OVID等数据库。中文检索词为癌症、正念癌症康复。英文检索词为(neoplasia OR tumor OR cancer OR malignance OR malignant neoplasm OR neoplasm)AND(mindfulness-based cancer recovery OR MBCR)。采用自由检索和主题检索相结合。检索时限均从各数据库建库至2020年12月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①病人年龄≥18岁，经病理学诊断为癌症病人。研究对象种族、国籍、病程不限，且自愿参与研究。②研究设计：关于正念癌症康复对癌症病人影响的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)，语种为中文、英文。③干预措施：试验组采用正念癌症康复作为主要手段或辅助疗法对病人进行心理指导。对照组采用常规护理或其他护理方法。④结局指标：情绪状态、正念水平、压力水平、生活质量。

1.2.2 排除标准

①病人有严重的精神疾病并接受药物治疗，身体状况较差不能配合试验，拒绝接受研究者。②干预措施为正念干预中的其他方法，非正念癌症康复干预措施的研究。

1.3 文献筛选及数据提取

由2名研究者分别通过阅读题目和摘要初筛，排除明显不符合纳入标准的文献。之后阅读全文，确定所选出的文献是否合格；同时排除结局指标不符合纳入标准的文献。研究者按照资料提取表提取资料，包括作者、年份、研究对象样本量、年龄、干预措施、治疗时长、结局指标的测评工具及文献质量评价结果。

1.4 文献质量评价

由2名评价员按照Cochrane手册5.1.0的方法学质量评价标准对文献质量进行独立评价。评价内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。完全满足上述标准为A级(低度偏倚)，部分满足上述标准为B级(中度偏倚)，完全不满足上述标准为C级(高度偏倚)。对文献质量评估如有分歧，根据第3位研究人员的意见协商解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对所纳入的文献进行统计分析。并进行异质性检验，以I2检验来确定各研究间是否存在异质性，若P>0.1,I2<50%,表示各研究间异质性较小，选择固定效应模型进行分析；若P≤0.1,I2≥50%，表示研究间异质性较大，采用随机效应模型进行分析。本研究结局评价指标均为连续性变量，采用均方差(MD)或加权均方差(SMD)表示，同时用95%的置信区间(CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出相关文献556篇，利用EndNote软件和人工查重，剔除重复文献82篇，阅读题目和摘要后初筛获得文献24篇,进一步阅读全文排除不符合纳入标准的文献，最终纳入文献6篇，共计506例病人，其中纳入3篇英文文献[11-13]、3篇中文文献[14-16]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

最终共纳入6篇[11-16]随机对照试验，涉及研究对象506例。其中随机对照试验中试验组268例，对照组238例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价

本研究纳入的6篇文献中，5篇文献质量中等[11,13-16]，为B级；1篇文献质量较低[12]为C级。所有文献均具体描述了随机序列产生的具体方法，2篇[11,13]采用了意向性分析，全部文献均为随机对照试验，纳入文献质量评价结果见图2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 情绪状态

有4篇[11-13,15]文献采用POMS量表评价了MBCR对癌症病人情绪状态的干预效果。各研究间异质性较小(P=0.70,I2=0%)，故釆用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组的情绪状态优于对照组[MD=-10.76,95%CI(-12.61,-8.91),P<0.000 01]，见图3。

图3 两组情绪状态比较的Meta分析结果

2.4.2 压力水平

有3篇文献[11-13]采用C-SOSI量表评价了MBCR对癌症病人压力症状的干预效果。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P=0.09,I2=58%),故釆用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组压力症状改善优于对照组[MD=-10.96,95%CI(-18.52,-3.40),P=0.005]，见图4。

图4 两组压力水平比较的Meta分析结果

2.4.3 生活质量

有3篇文献[11-12,14]采用FACT-B量表评价了MBCR对癌病人生活质量的干预效果。各研究间异质性较小(P=0.50,I2=0%)，故釆用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组的生活质量优于对照组[MD=3.19,95%CI(1.91,4.47),P<0.000 01]，见图5。

图5 两组生活质量比较的Meta分析结果

2.4.4 正念水平

有2篇文献采用FFMQ量表评价了MBCR对病人正念水平的干预效果[13,16]。各研究间异质性较大(P=0.06,I2=73%),故釆用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组的正念水平高于对照组[MD=2.68,95%CI(2.00,3.35),P<0.000 01]，见图6。

图6 两组正念水平比较的Meta分析结果

3 讨论

本研究最终纳入6篇随机对照试验，采用POMS量表、C-SOSI量表、FACT-B量表、FFMQ量表评价MBCR在癌症病人中的应用效果。研究结果显示，与对照组相比，MBCR作为一种癌症治疗的辅助手段，能够有效改善癌症病人的情绪状态、生活质量，降低压力水平，提高正念水平。这与其他将MBSR应用于癌症病人的相关研究一致[9-10]。研究表明，癌症对于病人的伤害不仅是生理上的痛苦(如，疼痛、脱发、恶心等)。同时也带来诸如闯入性思维、高警觉和回避等心理问题[17]。MBCR的课程结构和经典八周正念减压疗法一致，主要在其中加入了针对癌症病人的相关内容，由Carlson领导的MBCR团队在2010年出版了MBCR练习手册，与经典MBSR课程内容不同，MBCR课程中增加了癌症应对的内容，更关注癌症人群症状,如睡眠问题、疼痛、对癌症复发的恐惧等，更适宜于在癌症病人中推广使用[18]。其课程核心在于关注当下，接纳改变和不确定性，重新温和地认识和拥抱自我[19-20]，这能够帮助癌症病人改善情绪状况和调节自身压力。在其他研究中，MBCR对于改善肺癌病人的癌因性疲乏，改善病人的焦虑情绪也有较好的效果[21]。

MBCR对于癌症病人正念水平的提高有较好的长期疗效，在干预结束后的长时间里仍然能够帮助病人改善情绪状况，提高生活质量。Carlson在研究中，对接受过MBCR的病人进行了为期1年的随访，结果显示，接受过干预的病人其情绪状况、积极情感和创伤后成长能力均优于干预前[22]，这与MBCR要求个体将正念融入与生活实践有关，病人正念水平的提高往往能使病人以平和、接纳的心态看待自身疾病及生活，从而帮助病人提高其情绪稳定能力及对于压力的处理能力。病人的正念水平可有效预测病人的生活质量，正念水平高的病人往往生活质量也更高[23]。MBCR对于病人正念水平的提高也能够帮助改善病人的生活质量，这对于癌症病人的康复具有重要意义。除了传统的线下MBCR课程，本研究纳入的文献中Zernicke等[13]采用了线上课程的方式，面向因交通不便无法参加线下团体的癌症人群，所有参与者都认为线上课程项目达到甚至超出期待，并表示会将项目推荐给其他癌症病人，这为MBCR在癌症病人中的推广提供了思路。

4 小结

本研究总结了采用MBCR对癌症病人进行干预的随机对照研究，证实了MBCR在改善情绪，缓解压力症状，提高病人的生活质量方面的效果，但仍存在局限性：①纳入文献的篇幅较少，检验效能较低，故无法绘制漏斗图，可能存在发表偏倚，这将影响研究结果的可行性和准确性，同时也无法进行亚组分析、敏感性分析等。②纳入文献的结局指标较多，使得可用于进行合并分析的文献较少，最终分析结果的推广性有限。③本研究中的MBCR的课程结构和经典8周正念减压疗法一致,主要在其中加入了针对癌症病人的相关内容，因此本研究并未纳入其他正念训练应用于癌症病人的研究，这可能影响研究结论推断性。