女性糖尿病病人并发尿失禁风险因素的Meta分析

欧阳兰欣，徐 蓉

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030；2.华中科技大学同济医学院护理学院

糖尿病是一种可导致神经病变、视网膜病变和糖尿病肾病等诸多并发症的慢性疾病，目前全世界约有5亿人患有糖尿病，而我国是糖尿病病例数最多的国家[1]。长期的病程严重影响病人的生活质量，同时给病人造成沉重的心理负担，给家庭和社会造成严重的经济负担[2]。尿失禁是糖尿病的并发症之一，国际尿控协会将尿失禁定义为不自主的经尿道漏尿现象[3]。女性尿失禁的发生率为5%～69%，并随着年龄的增长而增加[4]。目前，尿失禁已成为影响女性生活质量的五大慢性疾病之一。而糖尿病被认为是女性尿失禁的一个独立风险因素。有研究显示，患有糖尿病的女性发生尿失禁的概率显著增加[5-7]。因此，糖尿病病人预防尿失禁的发生至关重要。近年来，国内外学者探讨有关糖尿病病人发生尿失禁的风险因素，主要包括体质指数、年龄、糖尿病病程等，但每项研究纳入的风险因素各不相同，且研究结论也并不一致。因此，本研究通过对国内外公开发表的关于糖尿病女性病人发生尿失禁风险因素的研究进行Meta分析，以明确女性糖尿病病人发生尿失禁的风险因素，为临床早期预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①有关糖尿病尿失禁风险因素的中文、英文文献；②研究报告了足够的数据来估计风险因素的优势比(OR)、相对危险度(RR)或风险比(HR)及其95%的置信区间(CI)；③研究对象为女性糖尿病病人；④文献中关于糖尿病与尿失禁有明确的诊断依据。排除标准：①信件、评论、专家共识、综述、病例报告和动物实验；②文献仅研究糖尿病与尿失禁的关系未涉及风险因素；③研究对象为妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；④无法从公开合法渠道获取全文。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library中有关糖尿病尿失禁风险因素的文献，检索时间均为各数据库建库至2021年6月1日。以“糖尿病”“尿失禁/失禁/双失禁”“风险因素/影响因素/相关因素/预测因素/风险”为中文检索词，以“urinary incontinence/incontinence of urine”“diabetes/diabetes mellitus/T2DM”“risk factors/influence factors/predictors”为英文检索词。采用主题词和关键词相结合的方式(PubMed使用MeSH)进行检索，并对纳入文献的相关参考文献进行手工检索。以PubMed为例，检索策略：(“urinary incontinence”[MeSH]AND “diabetes mellitus”[MeSH]) AND (“risk factors”[MeSH]OR predictors OR influence factors)

1.3 文献筛选

将初筛结果导入到软件EndNote X9，删除重复文献后，2名研究者按照纳入及排除标准独立筛选文献，当2人意见无法统一且讨论后依然不能达到共识，则咨询第3方意见直至达成一致。

1.4 资料提取和质量评价

由2名研究者使用Excel 2019进行资料提取，内容包括作者、发表时间、国家、样本来源、研究类型、样本量、尿失禁发病率、质量评分。使用Newcastle-Ottawa质量评分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]对文献质量进行评价。NOS量表包括研究人群选择、组间可比性和暴露因素测量3个方面的评分，一般5分以上可纳入Meta分析。

1.5 统计学方法

本研究使用StataSE 15软件对纳入文献提取的数据进行统计学分析。至少被3篇文献提及的风险因素纳入数据分析。糖尿病并发尿失禁与各种风险因素的关系由比值比(OR)及95%置信区间(CI)描述，并对其进行假设检验，当P<0.05时，说明具有统计学意义。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验和I2检验进行分析。当I2>50%且P<0.1时，说明研究间具有异质性，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型进行Meta分析。通过排除每项研究进行敏感性分析，以评估其对异质性的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库共检索到中文、英文文献1 743篇，检索纳入文献的参考文献额外获得1篇，剔除重复文献后获得文献1 002篇，经过2名研究者阅读文题、摘要进行初筛后获得文献30篇，仔细阅读全文排除不符合要求文献17篇，最终纳入13篇文献[9-21]。文献检索流程及结果，见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

纳入的13篇文献[9-21]均为英文文献。发表时间为2005年—2020年，其中横断面研究6篇，队列研究7篇。纳入样本量共128 034例，其中糖尿病病人人数21 179例。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究质量评价

2名研究者根据NOS量表对纳入的13篇文献进行质量评价。纳入文献的质量评分6～8分，平均分为7.08分。最终上述文献均进入下一步研究。见表2。

表2 纳入研究质量评价 单位：分

2.4 女性糖尿病病人尿失禁各风险因素的Meta分析结果

对于以上13项研究中提及的风险因素进行统计，总结调查女性糖尿病尿失禁风险因素共40个，其中在3项研究及以上被提及的风险因素包括：年龄、体质指数、产次、吸烟、体育活动、泌尿生殖手术、尿道感染史、雌激素摄入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血红蛋白、胰岛素疗法、糖尿病肾病、糖尿病微血管并发症、糖尿病神经病变共15项，见表3。其他风险因素因仅在少数研究中被提及，为避免结果偏倚，不纳入统计分析。

表3 纳入风险因素

2.5 敏感性分析

按照顺序排除每项研究进行敏感性分析以评估每项研究对所获得的结果的影响。敏感性分析显示，剔除Wang等[10]的研究后，产次、体育活动和泌尿生殖手术的异质性减小。剔除Phelan等[15]的研究后，尿道感染史的异质性减小 ，糖尿病微血管病变的异质性明显降低。剔除Devore等[11]的研究后体育活动的异质性减小。此外，在剔除Wang等[10]的研究后，结果表明体育活动可能是女性糖尿病病人尿失禁保护因素。采用固定效应模型进行分析(I2=0.00%，P=0.775)。Meta结果显示，长期进行体育活动的女性糖尿病病人罹患尿失禁风险降低[OR=0.71,95%CI(0.64，0.80),P<0.000 1]。

3 讨论

3.1 肥胖、高龄、吸烟、产次多的女性糖尿病病人发生尿失禁的风险较大

本研究结果显示，肥胖是女性糖尿病病人并发尿失禁的风险因素。肥胖通常与2型糖尿病有关，由于腹内和盆腔压力增加易引起压力性尿失禁[22]。长期以来，控制饮食和有效锻炼被认为是患有尿失禁的女性保守治疗中不可或缺的一部分。许多研究表明，通过锻炼和饮食调节等生活方式干预可以预防糖尿病的发展，从而使女性尿失禁的总体患病率降低近50%[22-23]。随着年龄增加，人体组织弹性降低、细胞萎缩、膀胱平滑肌张力降低、神经退化、泌尿生殖器萎缩和盆底松弛均能增加尿失禁的风险[24]。吸烟者往往比不吸烟者咳嗽得更剧烈、更频繁[25]。剧烈咳嗽会引起尿道括约肌、神经系统和解剖学损伤从而增加尿失禁的风险。研究证明，吸烟会直接干扰胶原蛋白的合成[26-27]，由于抗雌激素的作用，吸烟可能会对胶原蛋白的质量产生不良影响[28]。另外香烟烟雾中的主要成分尼古丁已被证明能使分离的动物膀胱肌产生收缩[29-30]。分娩往往会增加骨盆底肌肉的拉力，增加对会阴部神经的牵拉且容易造成泌尿生殖器官的损伤，导致产后的压力性尿失禁[31]。研究显示，有5次分娩经历的女性病人尿失禁发生率可达到66.67%[32]。

3.2 有尿道感染、泌尿生殖手术史、心血管疾病史、长期摄入雌激素的女性糖尿病病人发生尿失禁的风险较大

糖尿病病人尿路感染的风险增加，这可能会加剧现有的下尿路症状，包括排尿频率增加，最终导致尿失禁。泌尿生殖手术易损伤盆底神经、肌肉相关组织。子宫切除术作为最常见的妇科手术之一，研究显示在非糖尿病人群中子宫切除的女性罹患尿失禁的风险增加40%～60%[33]，而对于糖尿病及糖尿病初期女性，此风险增加至接近3倍[16]。值得注意的是心血管疾病可能与糖尿病病人尿失禁风险相关，可能因为流向逼尿肌的血流量减少导致膀胱功能损害[34]，而与糖尿病相关的代谢综合征恰恰以高血压为特征之一。雌激素摄入作为糖尿病尿失禁风险因素与已发表的一些研究相悖。有研究表明，早期雌激素替代疗法可以恢复糖尿病实验动物的尿道功能[35]，激素替代疗法对尿失禁的整体益处一直受到质疑[36]，这一方面还需要更多的研究进一步探讨。

3.3 糖尿病病程长、糖化血红蛋白高、患有糖尿病神经病变的女性糖尿病病人发生尿失禁的风险较大

高血糖通常会发生糖尿，从而导致渗透性利尿，于是女性糖尿病病人更容易多尿、尿频[37]。研究表明，女性病人下尿路症状的发生率与糖尿病病程直接相关，糖尿病病程>10年，下尿路症状的患病率会增加至2.4倍[38]，与本研究结果相符。糖化血红蛋白是衡量血糖控制的金标准[39]。不良的血糖控制可能会引起渐进性的微血管和结缔组织损伤，还可以导致会阴部神经末梢功能的恶化，最终导致尿道括约肌功能逐渐受损，膀胱收缩力下降[40]。自主神经病变是糖尿病的晚期并发症，随着时间的推移患病率会逐渐增加[41]。除了膀胱病变，糖尿病自主神经病变还会影响胃肠、生殖和心血管系统。糖尿病的胃肠道后遗症对下尿路功能影响较大。直肠神经病变可导致便秘和大便嵌塞，便秘影响了近60%的糖尿病病人[42]。用力排便会加剧盆底下沉，导致女性直肠前突，膀胱膨出和脱垂，并增加压力性尿失禁的风险[43]。

3.4 局限性

本研究的局限性在于：①本研究纳入的数据大多直接采用文献中的分析数据而不是应用病人的临床原始数据。然而大部分风险因素的异质性都处在合理范围。②本研究只纳入了能提供OR,RR或HR数据的文献。③每项研究中的随访时间不同，本研究并不能区分病人是暂时性尿失禁还是长期尿失禁。这也是部分异质性产生的来源。④许多风险因素因只被少数研究提及而不能纳入分析。⑤纳入文献无国内研究，是否能应用于国内尚需进一步探寻。目前，有关女性糖尿病病人尿失禁风险因素的研究依然有限，需要更多、更好的设计来进一步调查糖尿病尿失禁的风险因素。

4 小结

本研究共有11个风险因素被证明与女性糖尿病病人尿失禁风险紧密关联，分别是体质指数、年龄、产次、吸烟、尿道感染史、泌尿生殖手术、雌激素摄入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血红蛋白、糖尿病神经病变。这些数据可以为构建风险预测模型、制定女性糖尿病尿失禁病人治疗策略提供相关依据。