对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务

张枫艳 王素梅

摘 要 目的：通过案例实践探讨临床药师对住院患者药学服务的模式。方法：临床药师参与1 例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药物治疗过程，并提供个体化药学监护与用药教育。结果：通过对患者的个体化药学服务，提高了患者的临床药物治疗学水平及用药的依从性，避免或减少了药物不良反应的发生，患者病情好转出院。结论：临床药师参与用药实践可以提高临床药物使用的规范性、合理性。

关键词 临床药师 急性冠脉综合征 药学服务

中图分类号：R541.4； R969.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2022）01-0063-04

Pharmaceutical care for a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency

ZHANG Fengyan， WANG Sumei

（Department of Pharmacy， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of pharmacy service of clinical pharmacists to inpatients by case practice. Methods： Clinical pharmacists participated in the medical treatment of a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes， hypertension and renal insufficiency and provided individualized pharmaceutical care and medication education. Results： Through the individualized pharmaceutical service for patients， the clinical pharmacotherapy level and medication compliance of patients were improved， the occurrence of adverse drug reactions was avoided or reduced， and the patient’s condition was improved and finally discharged from the hospital. Conclusion： The participation of clinical pharmacists in drug use practice can improve the standardization and rationality of clinical medication.

KEy wORDS clinical pharmacist； acute coronary syndrome； pharmaceutical service

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定型心绞痛（unstable angina， UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction， STEMI）。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，2001年至2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍[1-2]。ACS患者常合并有其他多种疾病，用药种类较多，极易因药物产生不良反应，在治疗过程中，临床药师的参与可提高药物治疗的有效性和安全系数[3]。本文以1例ACS合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者为研究对象，临床药师参与患者的用药方案设计，保障患者用药安全性和有效性，体现临床药师参与临床治疗的意义。

1 病例概况

患者，男性，34岁，身高190 cm，体质量121 kg，体质量指数33.52 kg/m2。因“胸闷、气短1年余，加重8 h”急诊入院。急诊心电图：①窦性心动过速（102次/min）；②ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高）；③ST段压低（Ⅰ、aVL、V4、V5、V6）。查心肌标志物：肌钙蛋白0.85ng/mL，肌酸磷酸激酶同功酶（creatine kinase muscle B， CK-MB）64 U/L。

患者既往有高血壓病史，规律口服培哚普利叔丁胺片，血压控制可；痛风病史5年，未规律治疗；2型糖尿病史1年，仅饮食控制，未监测血糖。吸烟史15年，20支/d，无饮酒史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏101次/min，呼吸20次/min，血压116/89 mmHg。双下肢中度凹陷性水肿，余无阳性体征。

实验室检查：D-二聚体1.54 mg/L，肌酐183 μmol/L，肌钙蛋白Ⅰ>30.00 ng/mL，CK-MB 64 U/L，大便隐血弱阳性±，B型钠尿肽前体（brain natriuretic peptide， BNP）16 100 ng/mL，甘油三酯（triglyceride， TG）1.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）2.34 mmol/L。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死Killip分级Ⅰ级；高血压3级，很高危；2型糖尿病；痛风。

入院后治疗方案：阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg负荷抗血小板；行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention， PCI）（血栓抽吸术）。

冠脉造影结果：左冠状动脉主干（left main， LM）未见狭窄，冠状动脉左前降支（left anterior descending， LAD）近段全闭，远端血流TIMI 0级；左回旋支动脉（left circumflex artery， LCX）近段轻度狭窄，远端血流TIMI 3级；右冠状动脉（right coronary artery， RCA）近段自发夹层，近中段狭窄50%，远段全闭，远端血流TIMI 3级。

术后予阿司匹肠溶片、替格瑞洛、依替巴肽联合强化抗血小板治疗；依诺肝素钠抗凝治疗；他汀类药物调脂、稳定斑块；倍他乐克缓释片降低心肌耗氧、改善心肌供血，并联合伊伐布雷定控制心率；培哚普利降血压、改善心肌预后；沙库巴曲缬沙坦降血压和改善心肌预后；达格列净片控制血糖。入院第12天，患者生命体征平稳，行冠脉造影+PCI术。冠脉造影示：术中见LM，未见狭窄；LAD近段狭窄，远端血流TIMI 0级；后降支至中远段侧枝循环，中远段部分显影；LCX近段轻度狭窄，远端血流TIMI 3级；RCA近段自发夹层，近中段狭窄50%，远段全闭，远端血流 TIMI 3级。右冠植入支架2枚。药师参与制定及优化治疗方案，健康宣教，监护患者病情变化及药物不良反应等个体化药学服务。患者住院治疗期间未出现明显药物不良反应，经治疗病情好转出院，住院14 d。

2 分析与讨论

2.1 冠心病伴糖尿病、高血压、慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患者控制血糖药物的选择

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2， SGLT-2）抑制剂是一种新型口服降糖药，有研究指出：SGLT 2抑制剂可增加尿排泄降低血尿酸水平，对肾脏也有显著的改善作用[4]。Zelniker等[5]研究表明，SGLT 2抑制剂可降低因心衰住院的风险32%，降低心血管死亡的风险17%，降低全因死亡的15%。因此，SGLT 2抑制剂除控制血糖外，还可使患者在动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）、心力衰竭（heart failure， HF）、CKD等多方面长期显著获益。由于该患者有多项的风险因素[6]：肾功能不全、高血压、糖尿病、心力衰竭和应用造影剂，服用二甲双胍可能导致肾功能衰竭引起二甲双胍体内蓄积和增加乳酸酸中毒的风险[7]，患者新近心肌梗死属于二甲双胍使用禁忌。临床药师考虑患者的具体情况依据相关治疗指南[8]，建议SGLT 2抑制剂单药治疗，医师采纳，给予达格列净5 mg qd口服治疗。

2.2 调脂药物的选择

LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，在ASCVD发病中起着核心作用，为首要干预靶点，首选他汀类药物。患者ASCVD危险评估为极高危，根据Schwartz等[8]和Sabatine等[9]研究，LDL-C目标值为1.4 mmol/L，而患者为2.34 mmol/L，因此应给予中等强度的他汀药物治疗，使LDL-C水平尽快至达标值[10]。医生予该患者普伐他汀10 mg/d低强度调脂治疗，临床药师考虑患者肾功能受损，建议主要经肝脏代谢的阿托伐他汀钙进行中等强度调脂治疗[11]，医师采纳，给予阿托伐他汀钙片20 mg qd 口服治疗。

3 药学监护要点

3.1 消化道出血风险的监护

根据患者GRACE缺血风险评估为149分，高危，抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石，给予该患者三联强化抗栓治疗，减少缺血事件的发生。但是消化道出血是抗栓治療最常见的不良反应，会增加心血管不良事件和死亡率，抗血小板药物联合应用会使上消化道出血的风险增加2～7倍[12]，三联抗栓出血风险更高。通过患者CRUSADE出血风险评估为47分，高危。根据预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[13]，临床药师建议给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPI）药物预防消化道损伤，医生担心PPI可增加患者心血管不良事件[12]，考虑患者年轻，无消化道溃疡疾病史，未采纳药师建议。为此药师建议加强消化道出血风险监护：包括告知患者注意观察大便颜色改变及皮肤黏膜有无异常出血现象，建议医生密切监测大便常规、便隐血试验及血常规。术后第2天，患者大便隐血试验±，医生认为不需要医学干预[14]。术后第4天，患者大便隐血试验阴性，说明术后抗栓治疗方案引起消化道出血的可能性较小。患者在院期间血常规无明显异常，未出现鼻出血、皮下瘀斑、齿龈出血等异常出血现象。

3.2 其他药物不良反应的监护

他汀类药物主要不良反应为肝脏毒性，应监测肝功能的变化，防止引起药源性肝损。他汀类肌肉相关不良反应，其中横纹肌溶解症最为严重，而CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，临床药师对患者进行他汀类药物知识宣教，并告知患者如有肌痛、肌炎、肌肉不适、无力、茶色尿等横纹肌溶解症状及时告知医务人员。小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）可轻度升高血尿酸[15]，但患者可从其抗血小板作用相关的心、脑血管方面获益，谨慎停用[16]，临床药师建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平及痛风急性发作症状。患者具有多项利尿剂肾损害的危险因素[17]：CKD；应用利尿剂（呋塞米）；合并使用非甾体抗炎药（阿司匹林肠溶片）和血管紧张素转化酶抑制剂（培哚普利片），是利尿剂肾损伤的高危人群，同时还应警惕服用达格列净引起肾功能快速恶化的风险[18]，建议医生密切监测患者肾功能变化。

4 随访与结果

药师告知患者出院后坚持健康的生活方式，终身戒烟，低盐低脂清淡糖尿病饮食，均衡膳食，适当规律锻炼，控制体重。坚持按时按医嘱规律服用药物不可自行减量或停用，严格管理危险因素（血压、血糖、血脂），定期来院检查。2020年8月—2021年2月多次电话随访，患者坚持控制饮食和健康的生活方式，规律服药。半年间，患者自诉无明显胸闷、气短现象发生，无肌肉酸痛、无力等不适，生活质量改善，血压正常。2020年10月，当地医院实验室检查，便隐血试验阴性，肝功能无明显异常，血肌酐稍高于正常值，血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及LDL-C在正常范围之内，嘱患者若无特殊情况，血脂可改为每6～12个月复查1次，患者表示知晓。

5 总结与体会

ACS合并糖尿病、高血压、肾功能不全时，控制血糖治疗可优先选择SGLT 2抑制剂，既控制血糖，又使患者在心血管、肾脏等方面长期获益；选择中等强度他汀类药物进行调脂治疗，使LDL-C水平尽快达到目标值。药师通过参与治疗过程，利用其药学专业知识充分发挥其在药物治疗学方面的作用，协助医生进行药物选择，优化治疗方案，共同制定个体化治疗方案，并积极开展药学监护和用药指导，提高患者用药依从性，有利于患者的长期治疗和疾病的控制，减少药物不良反应的发生，促进临床合理用药。

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