艾司洛尔联合浅低温在胸腔镜不停搏再次三尖瓣手术患者中的有效性及安全性：一项回顾性病例对照观察性研究

黄宏前，曾庆诗

［1.广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510080；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省心血管病研究所，广州 510080］

部分左心瓣膜手术后患者，晚期发生严重三尖瓣反流而需接受再次手术治疗［1-2］。此类患者多存在不同程度的左、右心功能不全，围术期并发症的发生率和病死率较高［3］。胸腔镜下不停搏心脏手术同时具备微创手术及不停搏下手术的优势，对改善此类患者的预后具有一定意义［4］，但外科医生多要求麻醉师在此类手术的心内手术期间维持患者较缓的心率（heart rate，HR）和较弱的心肌张力，以方便手术操作［5］。现多在术中使用较大剂量β1 受体阻断药以减慢患者的心室率，但其可引起患者心功能抑制、血流动力学不稳，甚至脱离体外循环困难等问题。如何减少β1 受体阻断药带来的影响亦是麻醉中关注的要点。浅低温可减少机体代谢，减弱交感神经活性，对HR 有一定减慢作用［6］，但单独使用浅低温并不能使所有患者HR 降到合适范围。艾司洛尔联合浅低温控制心室率，以减少大剂量β1 受体阻断药对患者围术期的影响，但此方法在胸腔镜下不停搏再次三尖瓣手术中鲜有报道。下面就我院对此类手术患者的麻醉管理经验总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年5 月至2020 年1 月于广东省人民医院行胸腔镜下不停搏再次三尖瓣手术43 例患者的临床资料并进行分析。所有患者根据术中心室率控制方法的不同分为艾司洛尔联合浅低温组（A组）和艾司洛尔（B组）。其中A组22例，B 组21 例。

1.2 方 法

所有患者均在全身麻醉双腔气管插管下进行手术。患者入手术室后常规心电监护，然后行桡动脉穿刺有创血压监测。以咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg 作麻醉诱导，诱导后常规速尿20 mg。气管插管后行颈内静脉穿刺置管，穿刺前先静脉给予肝素30 mg。双侧颈内静脉一共置入3条管道，右侧置入上腔静脉引流管（康心股动脉管16～18Fr），用于外周体外循环引流上腔静脉血；右侧再置入静脉鞘管（Edwards8.5Fr），用于放置漂浮导管。左侧置入三腔中心静脉管（7.5Fr），用于输液给药。麻醉维持以瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵2～3 μg/（kg·min）和吸入七氟烷0.5～1.5 MAC，体外循环前追加舒芬太尼1 μg/kg。其他监测包括中心静脉压（CVP）、肺动脉压、呼气末二氧化碳分压（PaCO2）、血气分析、尿量、经食管超声心动图（TEE）等。

所有患者经外周插管建立体外循环。上腔静脉血引流由右颈内静脉置管进行，由麻醉医生在麻醉诱导后完成，如上述。下腔静脉引流与全身血液灌注由外科医生行股动、静切开置管进行，分别为下腔静脉引流管（康心股静脉20～24Fr）和股动脉管（康心股动脉管16～20Fr）。经右侧胸壁开孔进入胸腔，胸腔内手术操作期间使用左侧单肺通气（OLV）。转流中使用负压辅助静脉引流技术（VAVD），负压控制＜-50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中不进行主动脉和上、下腔静脉阻断，不灌注停搏液，保持心脏泵血与体外循环同时存在。

A 组患者体外循环后即开始降温，目标鼻咽温维持在32～34℃。开始以30℃进行降温，达到目标温度后以33℃进行维持。B 组患者体外循环后不降温，目标鼻咽温维持在35～36℃，达到目标温度后以36℃进行维持。两组患者在切开右心房前约5 min 静脉注射艾司洛尔1.5 mg/kg，然后根据HR 控制效果追加，每次0.5～2.0 mg/kg，目标HR 控制在30～50 次/min，流程见图1。同时在心内手术操作期间应用胺碘酮，先给负荷剂量150 mg，然后微量泵注60 mg/h 维持。两组患者转流中全身灌注流量保持60～ 80 mL/kg，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）控制在50～90 mmHg。三尖瓣手术完毕开始复温并停止艾司洛尔使用，在缝合完右心房后经食道超声检查三尖瓣膜手术效果。在终止体外循环前，若患者HR＜80 次/min，则选择微量泵注异丙肾上腺素提高HR；心肌收缩力弱的患者，则微量泵注肾上腺素等增强心肌收缩力。手术结束后患者送往重症监护病房（ICU）继续治疗。

1.3 观察指标

术中指标：入室（T1）、手术开始（T2）、艾司洛尔后10 min（T3）、艾司洛尔后30 min（T4）、体外循环结束（T5）、出手术室时（T6）的HR 与MAP。体外循环时间、手术时间、艾司洛尔用量、胺碘酮用量、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后机械通气时间、离室需异丙肾上腺素维持患者比例、离室需肾上腺素维持患者比例等。术后指标：拔管时间、重症监护病房时间、住院时间、术后24 h 胸液量、左心室收缩功能、相关并发症与病死率等。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 21.0 软件进行分析。计量资料若符合正态分布使用（）表示，若不符合正态分布采用［M（P25～P75）］表示。正态分布资料组间比较釆用单因素方差分析，非正态资料组间比较采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，比较用卡方（χ2）检验或Fisher′s精确概率计算法。取双侧P值，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前资料比较

两组患者一般情况、基础疾病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、手术年限等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的术前资料比较 ［n（%），］

表1 两组患者的术前资料比较 ［n（%），］

2.2 两组患者术中观察指标比较

两组患者术中T3、T4时刻心率控制比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者艾司洛尔用量明显较B 组减少，差异有统计学意义（P＜0.01）；且离室时需异丙肾上腺素维持的患者比例A 组明显比B 组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者体外循环时间、手术时间及病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2 和表3。

表2 两组患者术中血流动力学情况比较 ［］

表3 两组患者术中观察指标比较 ［n（%），］

表3 两组患者术中观察指标比较 ［n（%），］

2.3 两组患者术后观察指标比较

两组患者术后观察指标比较，详见表4。

表4 两组患者术后观察指标比较 ［M（P25～P75），n（%），］

表4 两组患者术后观察指标比较 ［M（P25～P75），n（%），］

3 讨论

再次心脏手术常有胸腔黏连严重，组织分离困难，容易损伤肺组织或其他胸腔内重要结构；手术时间相对较长；创面大术后胸腔内渗血较多；术后重症监护病房监护时间长；病情较重患者的围术期并发症发生率及病死率较大［7-8］。胸腔镜下不停搏心脏手术具有创伤小、避免缺血再灌注损伤、缩短手术时间、恢复快等优势［9-11］。近年，黄焕雷等［4］通过胸腔镜不停搏下行心脏手术，与传统开胸手术相比，改善了患者的预后。本文通过对比术中两种不同的HR 控制方法，对比两组患者术中与术后结果显示，艾司洛尔联合浅低温HR控制方法可显著降低术中艾司洛尔的使用剂量，术中患者的HR 控制满意，且减少了出室时需异丙肾上腺素维持的患者比例，但现有研究结果尚不能证明其在降低重要器官并发症、降低病死率、改善预后等方面的优势。

胸腔镜不停搏心脏手术心内操作期间需要维持较慢HR，所以控制HR 是麻醉管理的一大重点［12-13］。HR 的变化是导致HR 升高与下降因素综合反应的结果。术中多种原因可对患者HR 产生明显影响，包括麻醉药、应激反应、血管活性药、低血压、低血容量等因素。对于较为复杂的因素，艾司洛尔因起效快、半衰期短，常在此类手术中应用以控制HR［14-15］。本研究结果也显示大剂量艾司洛尔可使HR 有效减慢，但A 组患者的HR 明显比B组慢，且A 组患者的HR 控制在预期范围。B 组患者的艾司洛尔用量较A 组明显增加，原因：体外循环后血压下降、心脏引空后导致的交感神经反射性增强，儿茶酚胺大量释放引起HR 增快，艾司洛尔虽然对β1 受体具有较好的阻滞作用，但需要较大剂量。温度下降可使机体代谢减小，神经反射活性减弱，交感神经活性下降［16-17］。浅低温使A组患者交感神经活性下降，儿茶酚胺释放减少，从而其所需艾司洛尔用量减少。

不停搏手术由于没有开放主动脉复搏的过程，缝合完右心房后即可调节HR 和心肌收缩力脱离体外循环［16-17］。但此时部分患者HR 较慢，可能的原因为药物作用、内环境异常、心肌细胞水肿、传导束损伤等。短期内艾司洛尔和胺碘酮未充分代谢可能是其中重要原因。体外循环后HR 较慢的患者，辅用增快HR 的药或起搏器是临床常用方法［11］。泵注小剂量异丙肾上腺素提高HR 效果好，且对血压影响小。两组部分患者出室时需异丙肾上腺素维持循环，而B 组需要的患者比例与A 组比较存在明显差异，可能与其使用艾司洛尔的量较大存在一定关系。两组患者在其他术中、术后指标上比较并没有明显差异。术后左心功能检查并无明显差异，原因可能为不停搏手术对心肌的损伤减小、艾司洛尔代谢快，短期较大剂量使用并未对心肌造成持续性影响。但本文尚存在一定的局限性：（1）本文是回顾性研究，并未能对术中情况进行精确把握，无保存术中经食管超声心动图对心功能的评估结果。（2）研究样本量较小，两组患者术后恢复指标相关差异可能需要进一步扩大样本量以证实。

综合上述，胸腔镜不停搏再次三尖瓣手术体外循环期间联合使用艾司洛尔与浅低温的方法能够有效的控制患者的心室率，安全可行。