重庆市医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度分析*

张霖，程雪莲，董林玉，张翔Δ

(1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院， 湖北 武汉430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心；3重庆市卫生健康委员会)

医疗服务是社会发展的重要内容，医疗服务与经济发展协调是社会协调发展的重点之一[1]。正向上来说，医疗卫生服务保障人民的生命健康和经济社会发展，社会经济保障人民的生活质量和生活水平并进一步推动产生促进健康的医疗卫生服务需求，医疗卫生服务水平的发展与经济发展的有机结合是实现经济社会的包容性增长和高质量发展的重要内容[2]。逆向而言，医疗服务水平过低会导致因病致贫、因病返贫的恶性循环，经济水平不高则会限制医疗服务的开展[3]。重庆市地处中国内陆西南部，是长江上游地区的经济、金融、科创和商贸物流中心，是国家西部大开发重要的战略支点，也是“一带一路”和长江经济带重要联结点[4]。本研究运用耦合协调模型探索2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调程度，分析二者间相互促进、相互协调的动态过程和当前状况，为重庆市进一步的卫生健康和经济发展规划提供参考。

1 研究方法及指标体系构建

1.1 数据来源

本研究所分析的医疗服务水平系统的历年数据皆来源于对应的2015、2017、2019年《重庆市卫生健康统计年鉴》《重庆市统计年鉴》资料数据及重庆市统计局官网数据。

1.2 分析方法

1.2.1 数据标准化处理

(式1)

1.2.2 耦合协调函数

本研究将基本医疗服务水平和经济发展水平视为两个系统，从二者综合发展的角度测算系统之间的协调性。本研究将医疗服务水平系统中各指标的综合发展值表示为F(X)，将经济发展水平系统中各指标的综合发展值表示为G(Y)，根据耦合协调模型[4]，两系统间的耦合度计算公式为：

(式2)

进一步计算两系统间的耦合协调度：

式(3)中T=αF(X)+βG(Y)，取α=0.5，β=0.5表示基本医疗服务系统与经济发展系统的重要性，根据耦合协调度结果所在的区间将其划分为不同的耦合协调程度，其参照标准见表1。

表1 耦合协调判定标准与等级

1.2.3 相对发展度

耦合协调模型可以反映本研究拟研究的基本医疗服务水平和经济发展水平两个系统间的协调作用但不能反映二者的相对发展程度，因此本研究将利用相对发展度模型来测算二者间的相对发展水平,并进一步探索耦合协调的滞后类型。某省X指标第i个年份基本医疗服务水平相对经济水平的相对发展度计算方式如下：

(式4)

其中相对发展度S值<1说明经济水平发展较好，反之则说明医疗水平发展相对较好。

1.2.4 空间计量分析

为了进一步分析基本公共服务与经济发展系统协调度水平的地理空间分布特征及差异，本文结合空间自相关指数Moran’s I来分析是否存在空间相关性，其计算公式如下所示：

(式5)

1.3 指标体系构建

本研究的指标选择在基于可获得、可比较的原则。结合卫生健康“十三五”规划主要发展指标和吴燕[6]、陶春海[6]等人的研究结果，从医疗服务基础资源、医疗人力资源、医疗工作效率、医疗工作质量四个方面共选取10个指标作为医疗服务水平的评价指标。结合经济社会发展特点从经济规模、经济结构、经济效益三个方面共选取6个指标作为经济发展水平的指标。

2 研究结果

2.1 重庆市2015～2019年医疗服务水平与经济发展水平耦合协调与相对发展分析结果

通过综合指数法测算得出2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平系统与经济发展系统的综合得分，并在此基础上利用耦合协调函数计算出2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调度，按照《重庆统计年鉴》的38个区县划分进行区域研究，其中綦江包含两江新区，渝北区包含两江新区，将重庆划分为“中心城区”、“主城新区”、“渝东北三峡库区城镇群”、“渝东南武陵山区城镇群”，分析结果如表3所示：

根据表1耦合协调判定标准与等级对表3中得出的重庆市2015、2017、2019年医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度，在矢量地图中进行分级显示，如图1至图3所示。

图1 2015年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调空间分布特征

图2 2017年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调空间分布特征

图3 2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调空间分布特征

表2 医疗水平与经济发展水平指标体系

表3 2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调分析

重庆市各区县整体的医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调水平变化不大，2015、2017、2019年的耦合协调的平均值分别为0.477、0.478、0.476。重庆市整体医疗服务水平与经济发展水平虽然较为稳定，但市内各区县的协调发展仍不稳定：重庆市38个区县中，从2015年到2019年有19个区县出现了上升，其中2015年至2017年有25个区县出现了上升，2017至2019年有17个区县出现了上升。从区域划分来看，重庆市有两个区域的耦合协调度呈正增长，其中中心城区2015、2017、2019年的平均耦合协调度分别为0.595、0.596、0.623，耦合协调度年均增长0.014；渝东南武陵山区城镇群2015、2017、2019年的平均耦合协调度分别为0.412、0.418、0.425，耦合协调度年均增长0.006。而重庆的主城新区、渝东北三峡库区城镇群都出现了耦合协调度下降的情况，其中主城新区由2015年的0.047增长为2017年的0.474,但在2019年降低为0.456；渝东北三峡库区城镇群则是一直呈下降趋势，2015、2017、2019年的平均耦合协调度分别为0.426、0.420、0.406，耦合协调度年均下降0.009。

2.2 重庆市2015～2019年医疗服务水平与经济发展水平耦合协调全域空间自相关分析

为了进一步分析基本公共服务与经济系统的地理空间分布及其特征，创建空间距离权值矩阵，结合前述空间相关性检验的算法公式，运用ARCGIS 10.8软件对医疗服务系统和经济发展系统的耦合协调度进行全域空间自相关检验，计算结果见表4。

表4 2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调情况的Moran’s I变化

2015、2017、2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调情况的Moran’s I指数均为正数且非常显著，这说明了重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度在空间上聚集，也就是说邻近区县的耦合协调情况对于区县的影响较远距离区县的影响更大。Moran’s I指数由2015年的0.503降至2017年的0.425之后，又在2019年增至0.540，这说明重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度在空间上的集聚程度呈现出浮动增强的趋势。

2.3 重庆市2015～2019年医疗服务水平与经济发展水平耦合协调局域空间自相关分析

在得到重庆各区县医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度在空间上呈正相关的基础上，为进一步探索重庆市具体有哪些区县的耦合协调已经形成了空间上的聚集性，用ARCGIS 10.8进行局域空间自相关分析，得出重庆市各区县医疗服务与经济发展水平耦合协调度的LISA集聚演变图(图4至图6)。可见，2015至2019年中重庆市大部分区县没有显著的局域空间自相关，仅存在少数“高——高”、“低——高”、“低——低”区。其中“高——高”区是指自身协调发展度高且该区县周边区县的耦合协调度也较高，主要位于重庆中心城区，其中沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝中区、江北区是2015、2017、2019都处于“高——高”聚集区域。“低——高”区是指自身协调发展度较低但周边区县的协调度较高的地区，2017年的重庆主城新区中的璧山区、江津区出现了这样的聚集特征。“低——低”地区是指自身协调发展度低且周边区县的协调发展度也较低的区域，2015年重庆东北部的巫溪、巫山、奉节和东南部的黔江出现了这样的特征，2017年仅有巫溪县出现这样的特征，2019年重庆东北部的城口、巫溪、巫山、奉节出现了这样的特征。可见，重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平耦合协调局域的高值聚集和低值聚集较为明显，主要有沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝中区、江北区组成的协调发展集聚区，和以巫溪县为主和周边地区形成的失衡发展聚集区。

图4 2015年重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平耦合协调的LISA聚集

图5 2017年重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平耦合协调的LISA聚集

图6 2019年重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平耦合协调的LISA聚集

2.4 重庆市2015～2019年医疗服务水平与经济发展水平耦合协调冷热点格局演变

局域自相关无法对重庆市冷热点的分布进行具体分析，故本研究运用ARCGIS 10.8进行热点分析，得到重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调冷热点区域格局演变图(图7至图9)。可见，热点、次热点、过渡热点区域主要集中在重庆市西部的主城区和主城新区，而次冷点、过渡冷点区域主要集中在东北部地区，重庆中部地区主要为过渡区。具体而言，2015年与2019年的热点区域并无变化，但在2017年出现了11个区转为次热点区域的浮动。值得注意的是，虽然重庆没有出现冷点地区，但重庆市2015～2019的次冷点区域出现范围扩大的趋势，2015年的次冷点区域为巫溪、巫山、云阳县，2017年增加了城口县，巫山、云阳转为过渡冷点区域，但次冷点区域在2019年扩大为开州、云阳、奉节、城口、巫溪5个区县，且本来位于过渡区域的忠县、万州区也转为了过渡冷点区域。

图7 2015年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调冷热点区域格局

图8 2017年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调冷热点区域格局

图9 2019年重庆市医疗服务水平与经济发展水平耦合协调冷热点区域格局

3 讨论

本研究对2015年、2017年、2019年重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调度进行了测算，并分析了其在时间、空间上的动态演变，研究结果能够为进一步促进区域医疗服务和经济的协调发展、为重庆市及市内各区县的卫生健康和经济发展规划提供参考。

3.1 重庆市医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调现状

耦合协调度计算结果显示，2019年重庆市各区县平均的医疗服务水平为0.476，有11个区达到协调水平、有27个区县处于失调状态。具体而言，有10个区县处于低水平协调的轻度失调状态，即医疗服务水平与经济发展水平不能够有效协调、相互促进，处于拮抗期；有24个区县处于中层级协调的勉强协调或濒临失调状态，即医疗服务系统和经济发展系统的协调还处于磨合状态；有4个区县处于高水平协调的优质协调或初级协调状态，即其医疗服务系统和经济发展系统已经形成了有效的协调发展机制。这说明就重庆总体而言，经济发展与医疗水平的协调发展还处于磨合期。究其原因，一方面因为重庆受益于“一带一路”、长江经济带的区位优势和国家战略优势，经济持续平稳、快速发展，依靠经济发展的推动总体协调已越过了低层次水平的协调阶段，另一方面是因为重庆还处于发展方式转变、经济结构调整的攻关期，向高质量的协调发展阶段的转变需要一定时间的磨合，而且因为距离、地形等因素导致了地区内部发展不平衡，还需要促进发展质量较为欠缺地区的协调发展[8]。

结合相对发展度结果，重庆市医疗服务水平与经济发展水平的相对发展度除2019年渝中区的医疗服务水平优于经济发展水平之外，各年重庆市其他区县的医疗服务水平均滞后于经济发展水平。这说明可能因为重庆市各区县在面对医疗卫生和经济发展权衡时考虑优先发展经济，因此医疗服务发展水平往往相对滞后[8]，而且如果缺少合理的干预或平衡措施，将进一步加剧失衡。

重庆市区域间协调发展情况差异较大，研究结果显示，重庆市各区县医疗服务水平与经济发展水平耦合协调局域的高值聚集和低值聚集较为明显，主要有沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝中区、江北区组成的协调发展集聚区，和以巫溪县为主和周边地区形成的失衡发展聚集区。热点、次热点、过渡热点区域主要集中在重庆市西部的主城区和主城新区，重庆中部地区主要为过渡区。可以看出重庆市内各地区间耦合协调情况差异较大，其中中心城区、主城新区发展情况相对较好，渝东北三峡库区、渝东南武陵山区协调发展情况较差。该耦合协调特征主要是因为位于西部的中心城区医疗卫生发展水平和经济发展水平相对较高，因此部分中心城区能够达到高层次协调水平，而主城新区、渝东北三峡库区城镇群、渝东南武陵山区城镇群的经济发展相对中心城区而言较低。

3.2 重庆市医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调趋势

重庆市整体的耦合协调趋势较为稳定，但具体来看，市内部分地区、部分区县协调发展态势还不稳定，其中主城新区、渝东北三峡库区城镇群整体都出现过耦合协调度下降的情况。根据空间相关分析结果，重庆的耦合协调度在空间上聚集，集聚程度呈现出浮动增强的趋势，这说明重庆市各区县的医疗服务水平与经济发展水平的耦合协调会对邻近的区县产生正向影响并且影响力正在逐渐增强。

根据研究结果，2015至2019年重庆市中心城区的协调发展情况最好，且一直处于进一步协调发展的状态，这说明中心城区的医疗服务水平和经济发展已经形成了协调发展机制且发展趋势稳定，这是可能是因为中心城区长期以来经济发展都优于其他地区，各区能够充分发挥经济优势和自身区位优势，较好地协调医疗服务水平和经济发展之间的关系，并且作为热点地区，该地区的经济和医疗水平的发展能够对周边地区的发展产生积极的影响。

主城新区的协调发展情况较中心城区次之，主城新区围绕中心城区分布，在2015年至2019年基本都处于热点区域或者次热点区域，这一定程度上印证了中心城区协调的向好发展态势对邻近区县产生了一定积极影响，但主城新区部分区县的协调度在2019年出现了浮动下降的趋势，这说明该地区协调发展的态势还不够稳定。结合相对发展度探索其原因，由研究结果可知该地区2019年平均的相对发展度最低，可能是因为重庆市主城新区各区县作为近年来新发展起来的地区，在发展时会更倾向于发展经济[10]，医疗服务和经济发展水平之间还未形成有效的协调发展机制，二者的协调关系还处于磨合状态，有待进一步的发展。

渝东北三峡库区城镇群整体的协调发展情况最不乐观，且整体的耦合协调度呈逐年下降趋势，这说明该地区整体的经济水平与医疗服务水平还没有形成有效协调的机制，趋向失衡方向发展。究其原因，一方面可能是因为该地区大部分区县都更关注经济水平的发展，有限的资源主要用来发展经济，在医疗上投入少，导致了不平衡的发展态势；另一方面是可能因为该地区的大部分区县与重庆主城区距离较远，缺少经济带动，整体的经济发展水平相对不高，进一步限制了医疗服务水平的发展，因此加剧了失衡态势。且根据研究结果，重庆市的经济发展与医疗服务水平耦合协调度的次冷点、过渡冷点区域主要集中在东北部地区并出现范围扩大的趋势，结合重庆市各区县间耦合协调度的在空间上集聚性浮动增强的趋势，这说明东北部地区的失衡发展正在向中部地区扩大影响，未来重庆中部与其相近地区也很有可能趋向失衡发展，这一形势需要政府的合理干预。

渝东南武陵山区城镇群协调发展情况较为不好但整体协调度呈上升态势，该地区整体的经济水平与医疗服务水平一直趋向协调发展。对比经济水平较为相近的渝东北三峡库区城镇群，该地区整体经济水平与医疗服务水平的协调机制成长迅速，结合相对发展度可知该地区在发展经济的同时医疗水平也在相对发展。可能的原因是该地区各区县政府在促进经济发展的同时对医疗卫生健康进行了干预，发展经济的同时也大力促进医疗卫生建设，兼顾了医疗服务水平的发展，因此该地区的协调发展机制成长迅速[11]。

3.3 基于现状合理干预，促进医疗与经济协调发展

发挥区位优势，持续推动经济稳定发展。重庆市各已经形成了耦合协调机制的区县，绝大部分都是经济发展优先于医疗服务水平的发展，在这说明在重庆整体的医疗与经济水平协调发展的机制形成过程中，经济是主要的推动角色，因此重庆市仍要持续推动整体的经济发展。但重庆目前还面临着支柱产业下行压力大、有效投资不足、实体经济企业经营困难等诸多困难和问题[12]。对此，一方面要充分发挥西部大开发的重要战略支点、“一带一路”和长江经济带的联接点功能，开发经济活力，促进稳定发展；另一方面要坚持质与量并重的发展思想，抓住重要战略机遇期，加快经济结构优化升级[12]。

加大医疗投入、缩短医疗水平滞后程度。根据现状，重庆绝大部分地区都处于医疗服务水平滞后于经发展水平的状态，这说明在发展经济的同时，还需要政府干预，提高医疗卫生服务质量和水平。随着经济发展、城镇化、人口老龄化以及疾病谱、生态环境、生活方式等的变化，重庆仍然面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，因病致贫、因病返贫仍然是脱贫攻坚成果维护的重难点问题[14, 15]。重庆整体层面而言，要创新医疗卫生服务供给模式，提升医疗服务水平和质量，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等健康服务[16]。

结合发展实际，有针对性地合理干预。要进一步推动重庆市各区县基本医疗水平和经济的协调发展，还需要在基于当前的耦合协调水平进行合理、适当干预。针对地区发展不平衡的现状，政府应结合区域聚集特点和冷热点分布情况，扩大热点、次热点地区协调发展对过渡地区的影响，重点关注低值聚集区和次冷点区域的协调发展。要扩大沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝中区、江北区组成的协调发展集聚区对周边地区的积极影响，可通过对点帮扶、合作等方式带动东北部区县和东南部区县的经济和医疗水平的发展。要尽力遏制东北部失衡发展聚集区所形成的冷点区域进一步扩大的趋势，对巫溪县及其周边区县的经济发展结构进行适当干预，在大力促进经济发展的同时提升医疗水平，促进向好的均衡发展态势形成。