动态心电图联合血清Lp-PLA2、Cys C诊断冠心病无症状心肌缺血的价值

王 飞，鲍婷婷，龚 梅，高琳琳，阮中宝

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是严重危害患者身体健康，甚至危及患者生命的常见心血管疾病，已成为世界范围内重要的公共卫生问题之一[1]。冠心病无症状心肌缺血，隐匿性高，不容易引起重视，给诊断造成困难，误诊或漏诊率较高，但发现和治疗不及时则会导致患者出现急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常等并发症的发生。因此与有症状性心肌缺血相比，无症状心肌缺血预后可能更差[2]。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是诊断冠心病的金标准，但该方法有一定的创伤、成本高，并且在检查期间对患者进行了大量辐射暴露，因此很难在临床实践中广泛使用。随着医学事业的发展，近年来新发现一种新的炎症标志物:脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-related phospholipase A2，Lp-PLA2）。有研究表示LP-PLA2具有促动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化的双重作用。其促动脉粥样硬化作用是心脑血管疾病的独立危险因素，且对心血管事件的发生有预测作用[3]。最近的研究表明，胱抑素C（cystatin C，Cys-C）可参与炎症反应、细胞外基质降解及血管重构等病理过程，并调节动脉粥样硬化斑块的形成与发展[4]。Dynamic electrocardiogram（DCG）检查不同于常规心电图检查。它可以在较长时间内持续监测患者的心脏状况，ST段的变化可以完全准确地记录下来，使临床能够充分了解患者心肌缺血的发生时间和频率，有效地提高心肌缺血的检出率。而且，由于DCG检查操作简单、无创、无辐射，且对早期无症状性心肌缺血检查具有明显优势[5]，因此很容易被患者接受进行临床检查。本研究旨在探讨24小时DCG检查联合血清LP-PLA2和Cys-C检测对冠心病无症状心肌缺血诊断价值，旨在为临床诊疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年12月泰州市市人民医院收治住院的诊断冠心病的无症状性心肌缺血141例（观察组），所有患者均经冠脉造影确诊：右冠状动脉、左前降前支、左回旋支及其大分支中任一病变管腔狭窄≥50%。选取同期住院冠脉造影排除冠心病的患者108例作为对照组。所有患者入院后完善24小时DCG检查和血清LP-PLA2、Cys-C检测。排除标准：严重的心瓣膜病、其他心脏畸形或复杂先心病；严重肝功能不全（合并黄疸、门脉高压、腹水、肝性脑病等）；合并甲状腺疾病、严重感染或恶性肿瘤等。

1.2 检查方法

1.2.1 实验室检查抽取入组者8 mL空腹静脉血，采用全自动散射比浊分析仪（Norman Auto System-Ⅰ；南京诺尔曼生物技术有限公司，中国）检测Lp-PLA2水平。应用免疫比浊法检测患者血清CysC浓度，检测仪器为日本Olympus公司全自动生化分析仪，试剂盒为北京利德曼公司提供的CysC商品试剂盒。

1.2.2 DCG检查采用美国太空Lifecard CF DCG仪，ST段呈水平型或下斜型下移≥1.0mm，延续至J点后80ms，持续1min即作为心肌缺血的诊断标准。重点记录无症状心肌缺血开始及结束时间及ST段下降幅度。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0进行统计学分析，计量资料的比较采用均数±标准差的形式，行t检验，计数资料采用率表示，行χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析DCG、血清LP-PLA2、Cys-C检测及三者联合检测在冠心病并发无症状心肌缺血中的诊断价值。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组患者的性别、年龄、吸烟史、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症及生化指标等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组血清LP-PLA2、Cys-C水平比较观察组血清LP-PLA2、Cys-C水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 观察组和对照组血清LP-PLA2、Cys-C水平比较

2.3 两组两组患者DCG检查结果比较观察组心肌缺血检出例数、ST段下降幅度和缺血持续时间均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 观察组和对照组血清LP-PLA2、Cys-C水平比较

2.4 DCG和血清LP-PLA2、Cys-C的联合诊断价值根据DCG和血清LP-PLA2、Cys-C构建诊断无症状性心肌缺血ROC曲线，三者联合检测效能最大：曲线下面积（AUC）0.893，约登指数0.749，灵敏度92.62%，特异度85.27%，阳性预测值91.69%，阴性预测值87.65%，均高于单纯DCG和血清LP-PLA2、Cys-C，见表3、图1。

图1 DCG联合血清LP-PLA2、Cys-C对冠心病无症状心肌缺血诊断价值的ROC曲线

表3 DCG、血清 BNP、血清hs-CRP及三者联合检测对冠心病无症状心肌缺血的诊断价值

3 讨论

冠心病是一种常见的心血管疾病，冠状动脉造影或冠状动脉CT检查可以明确冠状动脉管腔狭窄程度，而冠状动脉造影检查隶属有创技术，冠脉CT虽然为无创伤性检查，但是需要采用X射线及造影剂进行影象学检查，对身体有一定的辐射，同时也不能进行动态连续性观察。因此寻找安全、有效的诊断方式，是临床早期筛查和治疗的关键。

DCG检查具有操作简便、无创等优势，临床常作为筛查冠心病心肌缺血的有效手段和重要检查方式[6]。本研究结果表示，无症状性心肌缺血患者DCG检查ST段下降幅度、缺血持续时间明显高于对照组，ROC曲线显示DCG检测曲线下面积、约登指数、灵敏度、特异度、分别为0.746、0.547、79.21%、81.04%，提示DCG检查对无症状性心肌缺血具有一定诊断价值。但由于患者体位因素和合并糖尿病、高血压、肾病或外周血管疾病慢性疾病及设备本身质量等原因易导致DCG检查结果异常，使DCG检查可靠性受到影响。

Lp-PLA2是血小板活化因子乙酰水解酶，系巨噬细胞和泡沫细胞在炎症反应刺激下分泌，可催化释放炎性因子，参与动脉粥样硬化发生和发展的各阶段。研究表明，血清Lp-PLA2水平与动脉病变程度紧密相关[7]。Cys-C是由有核细胞以恒定速率产生的一种低分子量蛋白质，其血清浓度主要取决于肾小球滤过率[4]。最近的研究表明，Cys-C可参与炎症反应、细胞外基质降解及血管重构等病理过程，并调节动脉粥样硬化斑块的形成与发展[8]。本研究结果显示，冠心病无症状心肌缺血患者血清LP-PLA2、Cys-C水平明显高于对照组，ROC曲线显示血清LP-PLA2检测曲线下面积、约登指数、灵敏度、特异度、分别为0.712、0.548、64.39%、71.72%，血清Cys-C检测曲线下面积、约登指数、灵敏度、特异度分别为0.685、0.526、61.28%、76.35%，提示血清LP-PLA2、Cys-C对无症状性心肌缺血具有一定诊断价值。

但是，临床工作中发现血清LP-PLA2、Cys-C检测容易受药物、伴随疾病、生活习惯等因素影响。DCG虽然可以连续动态监测冠心病患者心肌缺血情况，但只能在病变血管血液降低至正常值的30%～65%才会出现ST段变化，敏感度相对较低。本研究通过ROC曲线分析显示，DCG联合血清LP-PLA2、Cys-C诊断无症状性心肌缺血曲线下面积、约登指数、灵敏度、特异度分别为0.873、0.769、82.62%、90.27%，均高于单纯DCG、LPPLA2、Cys-C检测，提示三者联合检测无症状性心肌缺血为最佳联合检测，诊断冠心病无症状心肌缺血具有较高的特异性、敏感性，对于疾病的早期筛查和诊断具有重要的临床价值，值得推广应用。

综上所述，在冠心病并发无症状心肌缺血患者的诊疗中，采用DCG联合血清LP-PLA2、Cys-C的检查诊断价值较高。但本研究为单中心、小样本量研究，存在一定选择偏倚和信息偏倚，结果和结论存在一定局限性，仍需进一步研究证实。