2021年美国输液护理学会《输液治疗实践标准》——血管通路装置并发症的解读

顾婕，钱火红，黄建业，李冬梅，陆小英，曹洁

(1.海军军医大学附属长海医院 泌尿外科，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院 护理部)

随着静脉治疗的广泛应用，血管通路装置(vascular access device，VAD)导致的静脉炎、导管相关血流感染、皮肤损伤等并发症愈发凸显[1-3]。如何密切观察并防控VAD并发症是静疗专科护士关注的重点内容。美国输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS)是输液治疗领域的全球权威机构，致力于发展及传播输液治疗标准化操作，自1980年开始更新《输液治疗实践标准》，现已更新至2021年第8版[4]。本文就此实践标准中的VAD并发症这一章节进行解读，主要从临床表现、影响因素以及干预措施3个方面来对静脉炎、导管相关性皮肤损伤、导管相关性深静脉血栓等10项并发症进行解读。对照2016年第7版的实践标准[5]，2021年第8版增加了中心血管通路装置(central vascular access device，CVAD)相关性皮肤损伤(CVAD-associated Skin Impairment，CASI)，将中心静脉置管相关性静脉血栓重新定义为导管相关性深静脉血栓(catheter-associated deep vein thrombosis，CA-DVT)，在导管相关的血流感染(catheter-associated bloodstream infection，CABSI)预防方面新增了无接触式无菌技术(aseptic non touch technique，ANTT)，本文详细阐述如下。

1 静脉炎

1.1 临床表现 包括穿刺处的疼痛、肿胀、化脓以及可触及的静脉条索等。

1.2 影响因素 包括感染、免疫缺陷、糖尿病、下肢置管(婴儿除外)、高龄等。

1.3 干预措施 目前静疗护士主要使用静脉炎量表和视觉输液性静脉炎量表来评估其严重程度，并综合患者的血管通路类别、药物、输注速度以及浓度这4个方面的输液治疗需求来决定是否移除VAD。还可考虑采取热敷、抬高患肢、使用镇痛药与抗炎药等综合干预措施。

2 导管相关性皮肤损伤(CASI)

2.1 临床表现 包括接触性皮炎、剥离、撕裂、张力性水泡、渗液以及穿刺点感染。

2.2 影响因素 包括消毒剂过敏、敷料过敏以及敷料使用方法不当。可针对性采取前臂掌侧过敏的测试，若存在消毒剂过敏，则采用低浓度消毒剂或生理盐水替代。同时也应预防频繁更换、张力大、粘合剂的过度使用以及错误的揭除方法等因素。

2.3 干预措施 (1)定期评估，警惕皮损表现:询问患者有无皮肤消毒剂、皮肤保护剂、贴膜等既往过敏史。鉴于临床上还没有统一的评估工具，建议在排除渗透、渗出、血栓性静脉炎和其他部位引起的皮肤症状(如湿疹、脓疱病、蜂窝组织炎、红斑或药疹)后，采用皮肤颜色、质地和外观完整性来评估CASI，评估后应定期监测。(2)皮肤再生和穿刺点保护:首先应避免在皮损处穿刺，当因需要增强粘附力而采用液体粘合剂固定导管的患者，使用粘合剂前应使用皮肤保护剂。每次更换敷料前，应去除医用粘合剂以减少揭除时的不适感和CASI，并使用无菌不含酒精的皮肤保护剂。新生儿和早产儿的皮肤娇嫩且容易过敏，所以推荐应用含硅酮的皮肤保护剂[6-7]。对于过敏者，建议采用低敏无菌敷料来促进伤口愈合并保护穿刺点。对已存在的CASI，更换时更应注意皮肤的保护，避免使用半透膜敷料和医用胶带。如果穿刺点离皮肤损伤较远，应在皮损处使用吸水性敷料并在穿刺点使用透明敷贴。该实践标准在附录中特地将CASI的评估和干预单列出来，给静疗专科护士以清晰指导，见图1。

图1 皮肤损伤的评估干预流程图

3 导管相关性深静脉血栓(CA-DVT)

3.1 临床表现 静脉血流受阻后往往没有明显症状，但穿刺部位会出现疼痛、水肿、红疹以及四肢周围静脉充血。患者具备以下2项症状以上即可确诊：静脉不可压瘪、异常静脉彩超形态以及静脉灌注缺损。

3.2 影响因素 包括高龄、恶性肿瘤、糖尿病、肥胖、化疗、易栓症(C蛋白/S蛋白缺乏)、血栓史、炎性肠病、心力衰竭、镰状细胞病、尿毒症、孕妇、高血糖患儿以及同侧肢体PICC多次置入者等。

3.3 干预措施 (1)评估风险:目前临床上采用密歇根 PICC-DVT 风险评分法来识别PICC相关的CA-DVT，研究显示[8]，单腔、小直径比双腔、大直径的PICC导管CA-DVT风险小。在非PICC的中心血管通路装置(central vascular access device，CVAD)的CA-DVT风险方面，锁骨下置管的风险比颈内静脉或股静脉低[9]。在中长导管方面，CA-DVT平均发生时间为8.84～10 d，双腔和粗导管风险更高[10-11]。(2)预防措施:置管前静疗护士应测量导管与血管的比例，确保导管/血管直径比≤45%。置管时应确保导管的头端在上腔静脉中下1/3或上腔静脉与心房交界处，避免置入过浅(如头端位于上腔静脉中上1/3)，而导致的CA-DVT发生率高。置管后，患者可连续3周每天进行3～6次手部抓握。目前在预防性抗凝方面尚未形成共识，有研究[12]显示,炎症性肠病的儿科患者采用依诺肝素预防性抗凝，血栓发生率下降并且出血风险未增加。(3)处置方式:当患者需要输液时，如果导管在位且能正常使用，即使存在CA-DVT也不要轻易拔除。研究[13]显示，导管拔除后在新的穿刺点置管的 CA-DVT发生率较高。导管不能正常使用的患者应采取溶栓治疗，目前临床上常用的方法是静推尿激酶或阿替普酶并至少保留30 min。尿激酶是第一代溶栓药物，国外目前多使用第2代常用溶栓药物阿替普酶，其溶栓效力更强、速度更快、不良反应发生率更低，但由于费用高、推广程度低等原因，国内目前尚少见阿替普酶用于PICC导管溶栓。CA-DVT的患者拔管后需使用抗凝药至少3个月。对于患有肿瘤和CA-DVT的患者，推荐使用低分子肝素；非肿瘤患者推荐达比加群酯、利伐沙班、阿比沙班、华法林等。

4 浸润/外渗

4.1 临床表现 VAD附近区域皮肤有肿胀、疼痛、皮肤颜色变白或发红。

4.2 影响因素 包括感染、精神状况或认知改变(例如神经系统疾病、意识不清、服用镇静剂)、与年龄有关的血管系统疾病、多次静脉穿刺史、肥胖、导管的大小及放置位置。

4.3 干预措施 (1)定期评估:采用统一的成人或儿童的专用评估工具去评估浸润或外渗。评估完毕后，建立基线评估档案并定期监测皮肤局部外观变化，同时应注意观察皮肤的完整性、疼痛程度、感觉和四肢的运动功能。(2)预防措施:医疗机构应制订刺激性药物和细胞毒性药物这两类别的使用方法共识。静疗护士在置管前应选择最合适的VAD和穿刺部位。当患者存在风险因素时，护士应告知患者和陪护人员注意输液风险，增加监测频率并考虑更换其他更安全的血管通路。患者输注完毕后，护士应继续观察浸润/外渗的体征和症状。一旦发现浸润或外渗，应立即停止输液并正确处置。在事件发生后严密监测患者损害的进展，有异常应立即报告。

5 神经损伤

5.1 临床表现 在置管过程中穿刺处有烧灼感、麻木感以及放射触电样疼痛、瞳孔收缩和上眼睑下垂，严重时出现呼吸困难、窒息。

5.2 影响因素 某些特定的静脉或动脉穿刺位置可能会增加神经损伤的风险，具体见表1。

表1 神经损伤的影响因素

5.3 干预措施 置管前应询问患者抗凝药物服用史，从而减少血肿压迫所致神经损伤的风险。对于复杂的外周静脉置管和CVAD置管可采用超声引导设备，外周动静脉穿刺角度应小于30°，浅静脉及高龄患者穿刺角度应在5°～15°。抽血时首选位于皮肤表浅的肘正中静脉或头静脉，不容易损伤神经；最后选择接近正中神经和臂动脉的贵要或正中静脉。为了防止桡浅神经损伤，应避免穿刺前臂头静脉的1/4。此外，护士采血时应贴敷料固定后再接入真空采血管，避免接入或拔除采血管时的针尖移动。

6 堵管

6.1 临床表现 包括无法回抽血液或血液回流缓慢、无法冲洗管腔或有阻力、无法注入液体、输液泵经常阻塞警报。

6.2 影响因素 包括药物之间存在配伍禁忌、错误的冲管和封管流程、输注营养混合物(total nutrient admixture，TNA)以及药液中有沉淀物。

6.3 干预措施 采用正确的冲封管流程，避免使用存在配伍禁忌的药液混合物。此外，在输注TNA时应注意脂质残留导致导管堵塞的风险。堵管后，护士首先查看患者用药记录并咨询药剂师药物性质与配伍要求，然后用X线或造影排除导管尖端位置不佳，明确堵管原因后转诊至介入放射科并使用圈套器、消融等方法去除纤维蛋白，必要时邀请多学科团队一起研究以排除CA-DVT。上述措施无效后，应移除导管并制定替代的血管通路计划。CVAD堵塞及双腔导管有一侧腔堵塞，均需及时处理。

7 导管相关的血流感染(CABSI)

7.1 临床表现 包括VAD的穿刺处出现红斑、水肿、疼痛、渗液、皮肤破裂以及患者体温升高。

7.2 影响因素 包括溶液污染、皮肤消毒不彻底、未经消毒的手与导管或穿刺点周围皮肤频繁接触、患者自身免疫力低下。

7.3 干预措施 (1)预防措施:预防导管相关的血流感染的关键在于无接触式无菌技术，无接触式无菌技术分为标准型非接触式无菌技术和手术型非接触式无菌技术，该理念为首次提出，核心概念包括关键部位和关键部件。建议静疗专科护士使用手术-ANTT置管，通过关键无菌区域来整体保护关键部位;建议使用标准-ANTT冲封管，通过一般无菌区域或微小关键无菌区来单独保护关键部件。详见表2。(2)处置方式:当患者除体温升高外，无其他与导管相关感染的确凿证据时，避免仅因怀疑感染而移除功能正常的CVAD，如果病情恶化或脓毒血症持续存在或复发，应移除CVAD。当患者存在使用其他血管通路的禁忌或出血倾向时，应评估CVAD再次置入的风险并考虑原位更换抗菌导管。当怀疑患者有CABSI时，应分别从导管和外周静脉中取血标本培养以明确诊断CR-BSI，诊断标准包括：阳性半定量(>15 CFUs)或定量(≥103 CFUs)分离出相同微生物、同时定量血液培养，CVAD尖端与外周血CFUs比率≥3∶1、CVAD培养物和外周培养物之间的阳性时间相差不超过2 h。采血后即可开始经验性抗生素治疗，并根据血培养及药敏结果调整治疗方案。

表2 ANTT的临床实践框架

8 导管损伤

8.1 临床表现 包括回抽有阻力、置管部位的局部疼痛及肿胀、液体渗漏、呼吸窘迫等。

8.2 影响因素 包括置管时针或手术刀意外刺穿了导管、缝合导管固定装置过紧、将CVAD放置在容易出现夹闭综合症的锁骨下静脉位置。

8.3 干预措施 护士及时处理导管损伤，减少导管断裂的风险。修理导管时，应使用导管专用的修理套件，若无可及的修理套件或修复失败，则考虑拔除或更换导管。修理后定期评估完整性和潜在问题。拔除导管后，护士检查导管尖端及导管长度，确保导管完整性。如果发现或怀疑有损坏，则需进一步检查导管残留情况。

9 空气栓塞

9.1 临床表现 包括突然发作的喘息、持续咳嗽、呼吸困难以及面部麻木或瘫痪，还可能出现与原发病无关的胸痛、低血压、快速性心律失常、精神改变以及言语改变的症状。

9.2 影响因素 包括患者自行断开或重新连接与导管相连的连接器、护士输液前未排气、更换无针连接器之前未夹闭输液装置。

9.3 预防措施 护士应告知患者和陪护切忌擅自断开接头与输液装置，避免在导管附近使用锐器。推荐使用带有空气过滤器的输液装置。

10 导管异位

10.1 临床表现 包括回抽无回血、无法冲管、心律失常、血压和心率的变化、置管或留置期间胸背部的疼痛、颈部或肩部水肿。

10.2 影响因素 置管时的异位为原发性异位，留置期间的为继发性异位。原发性异位的影响因素主要包括导管长度和插入深度不足、患者体位从仰卧到直立的改变、先天性静脉畸形；继发性异位与胸腔内压的变化(如咳嗽、呕吐)、原始尖端位于上腔静脉高位、深静脉血栓形成、心衰、颈部或手臂运动以及正压通气有关。

10.3 干预措施 护士使用尖端定位技术来增强对原发性异位的认识，在置管时和留置期间将正常的血管解剖和CVAD尖端在胸部、腹部和颈部的异常位置相关联。置管时可借助实时超声来减少误入动脉的风险及排除颈静脉异位风险。置管后可通过诊断资料，主要包括胸片、荧光检查、超声心动图、CT扫描或磁共振成像，并结合临床症状体征以及导管功能来诊断CVAD异位。此外，护士应定期监测和测量外露CVAD长度并与置管时记录的相比较，从而来判断CVAD是否异位。对于处于生长发育期的婴儿或孩童需定期监测尖端的位置，避免发生尖端的异位。因为当CVAD长时间留在体内时，孩童的生长发育会导致尖端未处于最佳位置。若确定发生异位后，应在尖端位置调整正确后使用导管。