K点刺激联合吞咽-摄食管理在颅脑外伤术后吞咽障碍患者中的应用研究

盘丽华，张传东，仇洪，韦叙，潘东妮，韦萍

(广西河池市人民医院 神经外科，广西 河池 547000)

吞咽障碍是颅脑外伤的常见并发症，发病率高达70%，可致患者无法饮水和进食，增加营养不良和吸入性肺炎的风险，延缓康复进程，严重可引起噎食、窒息，独立影响病死率[1-3]。早期采取有效措施进行干预和管理，是颅脑外伤术后护理的重要内容。K点刺激是2002年日本语言治疗师小岛千枝子发现的吞咽功能刺激方法，吞咽-摄食管理通过帮助患者选择进食途径和方法、吞咽训练等系列措施，改善和促进吞咽功能康复[4]。目前，K点刺激联合吞咽-摄食管理在临床尚未见有相关文献报道。为促进患者吞咽功能康复，2020年7月至2021年6我科对100例颅脑外伤术后吞咽障碍患者实施K点刺激联合吞咽-摄食管理，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法选取2019年7月至2021年6月在我院神经外科住院治疗的颅脑外伤术后吞咽障碍患者200例为研究对象。依据两样本均数比较样本量公式[5]，最终确定两组样本量为100例。选择2019年7月至2020年5月的100例患者设为对照组，2020年7月至2021年6月的100例患者设为观察组。为避免沾染影响干预方案的可比性，中间1个月为洗脱期。纳入标准：神志清醒、意识清晰，能准确理解并执行简单指令；经CT或MRI确诊为外伤性颅脑损伤并行手术治疗；符合《摄食-吞咽障碍康复实用技术》中吞咽障碍的诊断标准[6]；失语但能通过书写表达本人的意见；依从性好；患者及家属知情同意自愿参与。排除标准：有K点刺激或吞咽-摄食训练禁忌症；合并其他器官、系统障碍及严重并发症、器质性疾病；提前出院终止本研究者。所有患者均签署知情同意书并报院伦理委员会批准([2019]006)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 按照颅脑损伤吞咽障碍康复护理常规进行管理，内容包括：吞咽功能训练、摄食训练、神经肌肉电刺激等综合康复措施。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施K点刺激联合吞咽-摄食管理，具体如下。

1.2.2.1 成立K点刺激联合吞咽-摄食管理小组 从神经外科、康复科选取具有资质的医护人员组成管理小组。成员甄选标准：专科临床工作≥10年，本科及以上文凭，中级及以上职称，接受过院内外医疗机构举办的吞咽障碍康复培训，有严谨的科研态度，自愿参与本研究。最终选取医师、护士、康复师共7人，负责本科室成员K点刺激联合吞咽-摄食管理相关知识、流程的培训，完成研究工作。

1.2.2.2 制订K点刺激联合吞咽-摄食管理方案 管理小组成员通过计算机检索维普中文数据库、万方医学网、中国知网、中国生物医学(CBM)、Cochrane Library、PubMed、Uptodate、SCI等中英文数据库，检索时限为2000年1月1日至2020年5月。以颅脑外伤/吞咽障碍/K点刺激/吞咽训练/摄食训练/吞咽-摄食管理为中文检索词，以craniocerebral trauma/dysphagia/K point stimulation/swallowing training/ingestion training/swallowing-feeding management为英文检索词筛选文献、指南及专家共识，经文献[1,6-9]分析、小组成员头脑风暴、小组讨论等，制定包含评估、K点刺激和吞咽-摄食训练、质量监控的K点刺激联合吞咽-摄食管理方案。

1.2.2.2.1 评估 (1)吞咽障碍程度评估：患者麻醉清醒后2 h内，由主管医师/责任护士采用吞咽功能评估表(gugging swallowing screen,GUSS)[10]评估确定吞咽障碍分级，分值<10分为重度吞咽障碍，每日评估1次；分值10～14分为中度吞咽障碍，每2～3 d评估1次；分值15～19分为轻度吞咽障碍，每周评估1次；分值≥20分无吞咽障碍，出院前再次评估1次。(2)摄食风险评估：术后首次摄食前，由主管医师/责任护士/康复师采用进食评估问卷调查工具-10(eating assessment tool 10,EAT-10)[11]对患者进行评估，分值≥3分者，进行吞咽反射能力、口咽喉功能评估，确定患者能否进食；能进食者，采用容积-黏度吞咽测试(V-VST)[12]评估饮食一口量和食物稠度。

1.2.2.2.2 K点刺激和吞咽-摄食训练 (1)K点刺激。GUSS分值<10分每日2～3次，GUSS分值10～14分，每日1～2次，GUSS分值15～19分每日1次，吞咽-摄食训练前进行。①解剖学定位：K-poin位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置，位于两牙线交点的后方，此处实际是一个凹陷。见图1。②患者准备：空腹或餐后2h进行，患者取30°仰卧位或坐位，肩颈部、膝下各垫一软枕。③操作方法：操作者戴手套，协助患者张口发“啊”音，手指从牙与颊粘膜缝隙准确定位，采用适宜力度触摸刺激K点。见图2。(2)吞咽-摄食训练。①GUSS分值<10分：禁止经口进食(NPO)，康复师语言训练，24h内经鼻置鼻胃管给予胃肠内营养，静脉营养。②GUSS分值10～14分：婴儿级别的固态食物、浓稠液态食物等摄食训练，进食体位指导、吞咽功能训练、咳嗽及清嗓训练、屏气急呼吸训练，禁用液态药物，康复师语言训练，静脉营养。③GUSS分值15～19分：包含浓而软食物、液态食物1次1口缓慢进食的摄食训练，进食体位指导、吞咽功能训练、咳嗽及清嗓训练、屏气急呼吸训练，康复师语言训练。

图1 K点解剖定位示意图

图2 K点刺激操作流程图

1.2.3 质量监控 由护士长/责任组长/责任护士动态评估患者吞咽障碍GUSS分级，及时根据评估结果调整管理措施。设专人督导患者每日K点刺激、吞咽-摄食训练完成情况，采用三级质量控制，定期工作总结反馈，及时持续质量改进。

1.2.4 实施方法 (1)K点刺激：适宜力度刺激K点8～10次，左右交替，每次约15～20 min，根据GUSS吞咽功能评估表评估分级，每日1～3次，14 d为1疗程。触及K点后患者可以反射性张口，对严重张口困难的患者可以用棉棒直接刺激K点，患者比较容易产生张口动作，反复刺激可使张口困难的患者自己张口。刺激K点之后患者就会主动张口，继而出现吞咽动作。如果刺激10 s以上还无法张口和吞咽动作出现，说明该K点刺激不敏感，可考虑其他手法。(2)吞咽-摄食训练。参考本文笔者的吞咽-摄食训练方法[1]实施训练，内容包括:①吞咽功能训练：包括口腔本体感觉刺激训练、唇的包纳训练、舌运动训练、吞咽训练、张口运动、康复师语言训练等，2～3次/d。②摄食训练：包括调整进食体位和吞咽姿势、食物性状的选择、进食环境等，1次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 评价工具 (1)一般资料调查表：自行设计，包括性别、年龄、损伤部位、住院时间。(2)吞咽障碍分级评分：采用GUSS量表测评。(3)鼻饲管留置天数。(4)吞咽障碍疗效：采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准[13]进行测评。该标准评分≥9分为痊愈，3～8分为好转，1～2分为无效。总有效率=(痊愈+好转)患者例数/患者总例数×100%。

1.3.2 资料收集方法 一般资料、鼻饲管留置天数由1名研究小组专人专门收集。藤岛一郎吞咽困难分级量表评分于患者干预前、术后30 d藤岛一郎吞咽困难分级量表评分及疗效由指定2名研究小组成员双人测评，取平均数。术后30 d提前与患者电话预约其门诊复查时测评。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者均无中途退出、失访及死亡。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前后藤岛一郎吞咽困难分级量表评分比较 干预前两组患者藤岛一郎吞咽困难分级量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组评分均较干预前明显提高，观察组评分更高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预前后藤岛一郎吞咽困难分级量表评分比较(分,

2.3 两组患者鼻饲管留置天数比较 观察组鼻饲管留置天数为(13.50±2.38)d，短于对照组(21.97±5.42)d，差异有统计学意义(t=9.731,P<0.01)。

2.4 两组患者干预后吞咽障碍疗效比较 观察组干预后吞咽障碍疗效总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(Z=5.206，P<0.05)。

表3 两组患者干预后吞咽障碍疗效比较[n(%)]

3 讨论

3.1 K点刺激联合吞咽-摄食管理有助于改善颅脑外伤术后吞咽障碍患者的吞咽功能 本研究结果显示,干预后，两组评分均较干预前明显提高，且观察组评分高于对照组(P<0.001)，与吴金香等[14]类似研究结果相似，表明K点刺激联合吞咽-摄食管理能改善颅脑外伤术后吞咽障碍患者的吞咽功能。吞咽障碍常见于脑卒中、颅脑外伤等疾病，可发生于吞咽的各个过程，目前尚无最佳的治疗方法。K点刺激能增强口腔感觉刺激，提高神经末梢敏感性，减轻口腔高敏、低敏状态，诱发患者张口反应和吞咽反射，同时能增强吞咽肌群的运动。吞咽-摄食管理能增强吞咽肌群的协调性、灵活性和力量，优化脑组织残余细胞功能和反馈通路，重构大脑皮质对吞咽反射功能的控制。K点刺激操作简单、无创伤、安全性高，患者乐于接受；联合吞咽-摄食训练应用具有叠加效应，从而促进患者吞咽功能的尽快改善。

3.2 K点刺激联合吞咽-摄食管理有助于缩短颅脑外伤术后吞咽障碍患者鼻饲管的留置时间 本研究结果显示，观察组鼻饲管留置率显著低于对照组，鼻饲管平均留置天数短于对照组(P<0.01)，提示K点刺激联合吞咽-摄食管理能降低颅脑外伤术后吞咽障碍患者鼻饲管的置管率，缩短鼻饲管的留置时间。究其原因，鼻饲管鼻饲是解决吞咽障碍患者进食困难，确保营养供给的常用方式，但鼻饲管长期留置易压迫鼻、咽、食管粘膜引起溃疡、出血，鼻饲致摄食方式的改变可导致吞咽肌肉失用性萎缩及吞咽功能退化等问题。文献[15]报道，为改善患者吞咽功能，促进患者经口自主恢复进食，应尽早拔除鼻饲管。本研究中观察组反复进行K点刺激联合吞咽-摄食训练，能帮助患者尽早建立吞咽反射弧，促进吞咽功能恢复，从而能尽早拔除鼻饲管。

3.3 K点刺激联合吞咽-摄食管理有助于改善颅脑外伤术后吞咽障碍的疗效 本研究结果显示，观察组术后30 d吞咽障碍疗效总有效率高于对照组(P<0.05)，与唐琦[16]研究结果相似，表明K点刺激联合吞咽-摄食管理能提高颅脑外伤术后吞咽障碍的疗效。吞咽障碍会导致患者误吸、吸入性肺炎、营养不良等临床不良结局，早期干预可改善患者的临床结局。吞咽障碍管理涉及病情评估、营养指导、康复训练等多方面。本研究观察组干预方案中，麻醉清醒后2 h内的吞咽功能评估能早期识别患者有无吞咽障碍及障碍分级，及早进行K点刺激联合吞咽-摄食训练，克服了常规护理未能及早识别及早进行分级干预的缺点；干预实施过程中的动态评估等质量控制，能及时调整改进方案，使患者得到全程、高质量的管理，不仅能促进吞咽功能恢复，缩短鼻饲管留置时间，同时能提高疗效。