玩偶疗法对老年痴呆患者干预效果的系统评价

李呈慧，傅荣，王怡欣，梁丽萍，孙晶娜，侯晓洁

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210023；2.南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院 内科，江苏 南京 210008；3.南京大学 医学院，江苏 南京 210093)

老年痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征[1]，包含阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)、血管性痴呆(vascular dementia，VD)和其他类型的痴呆[2]。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)统计，全世界约有5500万老年痴呆患者，预计到2050年将增至1.39亿[3]。目前，尚无治疗老年痴呆的特效药，非药物疗法逐渐成为该领域的研究热点[4]。而玩偶疗法作为一种新兴的非药物疗法，具有成本低、实施方便等特点[5]。该疗法源于依恋理论[6]，是解释玩偶疗法优势的核心原则[7]，患者可通过搂抱、交谈、喂食或打扮玩偶[8]等形式达到治疗的目的。已有研究[5]显示，玩偶疗法能够改善患者的相关症状，但也有研究[9]显示该疗法在缓解焦虑、激越、攻击行为方面的干预效果不显著。故本研究对目前国内外关于玩偶疗法治疗老年痴呆的随机对照试验进行系统评价，旨在为玩偶治疗在老年痴呆患者中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型：国内外公开发表的关于老年痴呆患者玩偶疗法干预效果的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，出版类型不限，限制语种为汉语和英语。(2)研究对象：诊断为老年痴呆且年龄≥60岁，痴呆程度不限，性别、种族不限，老年痴呆诊断标准符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版或国际疾病分类第10版或其他公认的痴呆诊断标准。(3)干预措施：对照组采用常规护理(包括饮食护理、心理护理、用药护理、康复训练、安全护理等)、安慰剂对照(感官特征与玩偶相同的暖手宝，与玩偶形状类似，温暖、柔软)或空白对照(不做任何干预)等干预措施；试验组采用玩偶疗法干预措施。(4)结局指标：主要结局指包括认知功能、生活质量和激越行为，评价工具为简易精神状态检查量表(mini mental state examination,MMSE)、老年痴呆生活质量量表(quality of life-Alzheimer's disease,QOL-AD)和激越问卷(cohen-mansfield agitation inventory,CMAI)。次要结局指标包括饮食行为和自我效能，评价工具为饮食行为量表(eating behavior scale,EBS)和自我效能感量表。

1.1.2 排除标准 (1)合并其他严重精神疾病及重症疾病的患者；(2)重复发表的文献；(3)无相关结局指标的文献；(4)原始数据不全或数据无法提取；(5)无法获取全文。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Medline、CINAHL、Sinomed、中国知网、万方和维普数据库，检索时间均从建库至2021年5月23日。在经过多次预检索后确定检索策略，采用主题词结合自由词的方式，根据各数据库特点制订相应检索式。英文检索词为"dementia、Alzheimer's disease、vascular dementia、senile dementia、mixed dementia"、"doll therapy、doll、empathy doll"；中文检索词为"老年痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆、老年性痴呆、混合型痴呆""玩偶疗法、玩偶治疗、玩偶、娃娃"。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位经过培训的研究员独立筛选文献，如有分歧，咨询第3位从事循证实践方法学的专家后做出决定。对最终纳入的文献进行数据资料提取，包括作者、年份、地区、研究对象、样本量、年龄、干预措施、干预时长、评价工具。

1.4 质量评价 由2位经过培训的研究员采用 Cochrane协作网偏倚风险评价工具[10]对纳入文献的方法学质量进行评价，如有分歧，则通过讨论或咨询第3位从事循证实践方法学的专家予以解决。文献质量分3级，A级：完全满足上述质量标准，发生各种偏倚的可能性小；B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度；C级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性高。本研究不纳入质量评价为C级的文献。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。本研究的结局指标为连续型变量资料，采用测量方法和单位一致时采用均方差(mean difference，MD)，测量方法和单位不一致时采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(Confidence Interval,CI)，P<0.05表示有统计学意义。异质性检验：异质性采用χ2检验结合I 2进行判断，当P>0.1、I2≤50% 时，认为各研究间异质性较小，采用固定效应模型；当P≤0.1、I2>50% 时，认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型或进行亚组分析，必要时进行敏感性分析，以判断结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征 初步检索获得相关文献234篇，最终纳入7篇文献[9，11-16]，共491例患者。文献筛选流程及结果见图 1。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图及结果

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献质量评价 采用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入的7篇[9，11-16]文献进行质量评价,1篇[15]研究质量评价为A级，6篇[9，11-14，16]研究质量评价为B级，纳入研究的质量评价详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 认知功能 共有4项RCT[11-13，15]采用MMSE对老年痴呆患者的认知功能进行评价，评分越高，代表干预效果越好。结果显示：各研究间异质性较大(P<0.01,I2=96%)。故按照老年痴呆的两种不同类型(阿尔茨海默病和混合型痴呆)分为两个亚组进行分析，各亚组在各结局指标间的异质性较小，采用固定效应模型。结果显示，试验组老年痴呆患者干预后MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.26，95%CI(1.97，2.25)，P<0.01]，见图2。

图2 两组认知功能比较的Meta分析

2.3.2 生活质量 共有2项RCT[11-12]采用QOL-AD对老年痴呆患者的生活质量进行评价，评分越高，代表干预效果越好。结果显示，各研究间异质性较小(P=0.91,I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示，试验组老年痴呆患者干预后QOL-AD评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.96，95%CI(0.70，1.21)，P<0.01]，见图3。

图3 两组生活质量比较的Meta分析

2.3.3 激越行为 共有4项RCT[9，11，13，15]采用CMAI对老年痴呆患者的激越行为进行评价，评分越低，代表干预效果越好。结果显示，各研究间异质性较大(P=0.002,I2=80%)，故采用随机效应模型。结果显示，试验组老年痴呆患者干预后CMAI评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.77，95%CI(-1.43，-0.12)，P=0.02]，见图4。

图4 两组激越行为比较的Meta分析

2.4 描述性分析 本研究中的次要结局指标由于只有单篇文献报告，数据难以合并，所以进行描述性分析。1项研究[14]发现在干预6个月后虽然两组患者的自我效能评分均有所上升，但应用玩偶疗法的试验组患者的自我效能评分明显高于对照组。另外1项研究[16]报道了玩偶疗法对老年痴呆患者进食情况的影响，结果显示两组差异无统计学意义。

2.5 文献发表偏倚及敏感性分析 由于每个结局指标纳入的研究样本量较少，因此未做漏斗图对发表偏倚进行分析。对研究结果进行敏感性分析，运用固定效应模型和随机效应模型对纳入文献的合并结果进行模型改变后各研究的合并效应量未发生显著变化，说明Meta分析结果较为稳健可靠。

3 讨论

3.1 玩偶疗法对老年痴呆患者认知功能的干预效果 本研究结果显示，玩偶疗法能够改善老年痴呆患者的认知功能，这与既往研究[17]结果一致。通过对玩偶喂食、搂抱等方式能够刺激患者的知觉和感觉，促进与外部环境以及照顾者之间沟通交流的能力[18]，这一定程度上能够激发大脑的残存记忆，改善患者的认知功能[12]。目前，玩偶疗法在国外开展较多，国内虽然也有部分养老机构应用此疗法，但护理人员在实施玩偶疗法时的具体流程还需进一步规范。因此在未来的护理工作中，需对玩偶疗法的形式进行不断探索的，逐步完善干预细节和评估方法，以制订适合我国老年痴呆患者的玩偶疗法，从而使护理人员能够更好地推广应用。

3.2 玩偶疗法对老年痴呆患者生活质量的干预效果 本研究结果显示，玩偶疗法能够提高患者的生活质量，这与Shin[19]的研究结论一致。积极的情感体验是生活质量的重要部分，该疗法主要以依恋理论为基础[6，12]，通过与玩偶接触、互动来满足患者依恋需求，减轻脆弱感和孤独感，增加幸福感。所以在护理工作中使用玩偶疗法时，应注意评估老年痴呆患者的心理状态，选择适当的时机进行干预，以达到促进患者身心健康，改善其生活质量的目的。

3.3 玩偶疗法对老年痴呆患者激越行为的干预效果 本研究结果显示,玩偶疗法能减少患者的激越行为。Balzotti等[20]发现与手势-言语治疗相比，玩偶疗法更能减少患者的激越行为。可能由于玩偶可爱，柔软的特点，在与玩偶接触互动时能够使患者情绪得到放松。在实施玩偶疗法时应考虑玩偶的外形和柔软度，同时护理人员应结合患者的喜好选择玩偶，在减少刺激因素的前提下促进患者与玩偶更好的互动，减少其激越行为。

3.4 玩偶疗法对老年痴呆患者自我效能和饮食行为的干预效果 本研究结果显示玩偶疗法能提高患者的自我效能(P<0.05)，减少焦虑、烦躁等情绪，增强其自信心和安全感[12]。另一项研究[16]结果显示玩偶疗法对改善老年痴呆患者的饮食行为没有积极的影响(P=0.17),可能是因为患者在进食过程中会出现较多的困难，包括动作协调困难、交流困难、味觉及嗅觉丧失、吞咽困难等。关于玩偶疗法在自我效能和饮食行为方面的研究较少，其结果仍需通过更多的研究来进一步探讨。

3.5 本研究的局限性 (1)各研究中的干预场所、干预频率、干预时间存在一定的差异，一定程度上影响了纳入研究的同质性，可能会对结果产生一定的影响。(2)纳入的文章在方法学质量上存在一定欠缺，多数文章并未提及具体的分配隐藏情况，可能存在选择偏倚。(3)部分指标纳入的研究数量较少，一定程度上影响了结论可靠性。(4)本研究仅纳入公开发表的中英文文献，未收集尚未公开的灰色文献、注册文献等，可能存在发表偏倚。

4 小结

本研究结果表明玩偶疗法可有效改善患者的认知功能，减少激越行为，提高患者的生活质量，但由于文献质量和数量的限制，本次系统评价存在一定的局限性，未来仍需更多大样本、高质量的随机对照试验来进一步证实该疗法的稳定性。此外，目前玩偶疗法的实施还缺乏统一的标准和流程，今后的研究应对玩偶疗法的具体流程进一步完善，为高质量的循证研究提供更多的参考。