基于MAPK/ERK 通路探讨清热化瘀汤对子宫内膜异位症的作用机制∗

何 珏，李贺月，徐 妍

上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科常见病和多发病，呈进行性和慢性活动性改变，育龄期女性的发病率约为10%～15%，且发病率逐年升高，呈年轻化趋势［1-3］。EMs 往往具有恶性肿瘤的特征，会出现转移，侵袭，不论采用药物或者手术治疗，其5年复发率均高达40%以上，给患者带来严重困扰。在对其机制的研究中认为原激活蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）/细胞外信号调节激酶（extracellular signal regulated kinase，ERK）信号通路在EMs 的血管形成具有重要作用［4］。中医药治疗该病临床疗效显著。本研究通过观察清热化瘀方治疗子宫内膜异位症的疗效及对MAPK/ERK 通路的影响，以期为中医药治疗EMs提供临床参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017年1月至2018年12月在上海中医药大学附属第七人民医院妇科诊治的EMs 患者122 例，将其随机分为观察组和对照组，每组61 例。观察组平均年龄（32.46±6.34）岁；平均病程（5.38±1.19）年；R-AFs分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期31例，Ⅳ期12例。对照组平均年龄（31.98±5.18）岁；平均病程（5.75±2.09）年；R-AFs 分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期31 例，Ⅳ期10 例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准纳入：1）符合EMs 西医诊断标准［2］且属“气滞血瘀”证［3］者；2）经B 超、CT、腹腔镜或者病理确诊为EMs 者；3）经医院伦理委员会审核通过，且签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）合并有子宫腺肌病、子宫肌瘤、高泌乳素血症和甲状腺功能异常者；2）合并有心、肝、肾等重要脏器功能不全者；3）精神性疾病和智力缺陷者；4）妊娠和哺乳期妇女；5）6个月内使用激素类药物进行治疗者；6）对本研究药物过敏者。

1.4 治疗方法对照组服用米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551，规格：25 mg/片），每次12.5 mg，每日1次。观察组同时服用清热化瘀方。药物组成：红藤30 g，蒲公英15 g，川楝子9 g，牡丹皮9 g，生蒲黄15 g，赤芍15 g，没药6 g，三棱9 g，莪术9 g，柴胡9 g，延胡索9 g，刘寄奴15 g。每日1 剂，水煎分服。两组均连续服用3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效［4］临床痊愈：症状和体征基本消失，不孕患者怀孕。显效：症状和体征明显改善，盆腔包块缩小1 cm以上，不孕患者受孕。有效：症状和体征有所好转，盆腔包块缩小不足1 cm，不孕者未受孕。无效：临床症状无明显改善，甚至加重，盆腔包块未缩小或者增大，不孕者未受孕。

1.5.2 中医证候、痛经、月经量评分，盆腔包块体积及子宫血流动力学指标1）中医证候评分［5］：从无～重，依次计0～3 分，总分即为中医证候评分。2）痛经评分：月经前后腹痛明显为0.5 分，腹痛难忍1 分；面色苍白0.5 分，站立不安1 分，冷汗淋漓1分，休克2分，卧床休息1分，四肢发冷1分。一般的止痛药物无效为0.5 分，疼痛能短暂缓解者1 分，肛门坠胀为1 分，腰部疼痛为1 分，恶心呕吐为1 分。分值越高说明疼痛越明显。3）月经量评分：月经量＞150 mL以上为3分，101～150 mL为2分，80～100 mL为1分，＜80 mL为0分。4）盆腔包块体积及子宫血流动力学指标：测定盆腔包块体积、子宫动脉及其分支搏动指数（pulsatility index，PI），阻力指数（resistance index，RI）和收缩末期最大血流速度（systole，S）/舒张期最大血流速度（diastolic phase，D）。

1.5.3 血清指标采用酶联免疫吸附法测定MAPK、ERK、血管内皮生长因子（vascularendothelial growth factor，VEGF），促卵泡成熟激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和孕酮（progesterone，P）水平。

1.6 统计学方法所有数据采用SPSS 15.0进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效观察组临床痊愈21 例，显效20例，有效16例，无效4例，总有效率93.44%（57/61）；对照组临床痊愈11 例，显效14 例，有效23 例，无效13 例，总有效率78.69%（48/61）。两组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 中医证候、痛经、月经量评分及盆腔包块体积中医证候、痛经、月经量评分及盆腔包块体积治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候、痛经、月经量评分及盆腔包块体积比较（±s）

表1 两组治疗前后中医证候、痛经、月经量评分及盆腔包块体积比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数61 61中医证候评分（分）治疗前18.46±5.16 18.21±4.67治疗后8.91±3.64*△13.75±2.68*痛经评分（分）治疗前10.56±2.16 10.19±1.78治疗后5.27±1.15*△7.16±0.83*月经量评分（分）治疗前2.34±0.32 2.42±0.28治疗后1.18±0.45*△1.53±0.63*盆腔包块体积（mm3）治疗前3.24±1.13 3.18±1.08治疗后1.53±0.43*△2.16±0.98*

2.3 子宫血流动力学指标PI、RI 和S/D 水平治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后子宫血流动力学比较（±s）

表2 两组治疗前后子宫血流动力学比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数61 61 PI治疗前2.64±0.28 2.59±0.37治疗后1.76±0.26*△2.13±0.18*RI治疗前0.93±0.18 0.91±0.17治疗后0.72±0.09*△0.83±0.12*S/D治疗前3.28±0.43 3.31±0.62治疗后2.13±0.34*△2.47±0.41*

2.4 血清FSH、LH、E2和P水平血清FSH、LH、E2、P水平治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清FSH、LH、E2和P水平的变化（±s）

表3 两组治疗前后血清FSH、LH、E2和P水平的变化（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数61 61 FSH（IU/L）治疗前6.28±1.23 6.31±1.42治疗后4.68±1.07*△5.22±1.16*LH（IU/L）治疗前6.72±0.95 6.81±0.87治疗后4.43±0.76*△4.86±0.81*E2（pmol/L）治疗前163.47±24.75 165.38±21.78治疗后116.35±17.46*△146.72±18.67*P（nmol/L）治疗前0.86±0.27 0.83±0.24治疗后0.48±0.12*△0.67±0.23*

2.5 血清MAPK、ERK 及VEGF 水平血清MAPK、ERK 和VEGF 水平治疗前后组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的变化（±s）

表4 两组治疗前后血清MAPK、ERK和VEGF水平的变化（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数61 61 MAPK（µg/mL）治疗前6.75±1.35 6.81±1.24治疗后3.46±0.83*△4.38±1.06*ERK（µg/mL）治疗前2.28±0.38 2.21±0.41治疗后0.86±0.13*△1.43±0.24*VEGF（ng/mL）治疗前31.16±4.25 31.82±3.89治疗后6.84±1.82*△11.37±2.11*

3 讨论

EMS 患者子宫内膜腺体系统和间质细胞在宫腔外生长，并具有子宫内膜细胞的一般功能。盆腔粘连是导致盆腔疼痛的重要原因，粘连导致盆腔器官活动受限，当机体机械性牵拉，组织张力增高和局部组织缺氧时，易导致腹腔疼痛。腹腔的微环境改变和大量的炎症性细胞因子的释放，则易引起慢性无菌性炎症反应，导致盆腔纤维化和粘连形成［6］。

EMS 是妇科常见病，该病属中医学“痛经”“不孕症”“癥瘕”范畴，其病理特点是血行不畅，脉道壅塞，或积于脉内，或溢于脉外。《医林改错》记载：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀”。EMs 反复难愈，瘀血久羁，必化热生火，瘀热互结，更敛气血，积热阻滞冲任胞宫脉络，不通则痛；迫血妄行，热扰冲任，胞宫泄溢失职，离经而行，经血不循常道，故见月经量多或淋沥不尽；胞脉不畅，冲任受损，两精不能相合，则不能摄精成孕。

清热化瘀汤中蒲公英具有清热散结之效；红藤具有活血散瘀、祛风通络等功效；生蒲黄具有化瘀止血之效；川楝子具有行气止痛之效；赤芍和牡丹皮具有活血祛瘀、清热凉血、调经止痛等功效；没药可散血祛瘀、活血止痛；三棱、莪术、川楝子可破血散瘀、行气止痛；柴胡、延胡索可理气止痛；刘寄奴可敛疮消肿。诸药具有破血通经、理气止痛、清热散结和活血化瘀之功效。

在治疗方面，米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，可降低孕激素水平，下调机体内雌二醇和孕酮的水平，现有研究证实米非司酮能够明显降低机体的激素水平，溶解卵巢黄体，降低孕激素和雌激素含量，进而导致子宫内膜萎缩［7-8］。

本研究结果显示，清热化瘀汤联合米非司酮治疗EMs 其疗效明显优于单纯米非司酮，并且发现在在降低中医证候、痛经、月经量评分和缩小盆腔包块方面均优于对照组，说明清热化瘀汤能够明显提高疗效，从而达到降低中医证候、痛经和月经量评分的目的，同时B 超发现盆腔包块直径明显小于对照组，说明清热化瘀汤具有消癥瘕散瘀的作用。本研究结果表明，清热化瘀汤联合米非司酮能够明显降低机体血清FSH、LH、E2和P 水平，从而达到治疗的目的。此外，本研究结果还表明，清热化瘀汤能够降低PI、RI和S/D水平，说明清热化瘀汤具有改善子宫动脉血液供应的作用。其提高疗效的机理与清热化瘀汤组成有关［9-11］：红藤主要成分是鞣质、三萜皂苷内和糖苷类等成分，有抗炎、抗感染、防粘连、镇静、抗过敏和抗氧化作用；延胡索主要含有生物碱成分，具有抗炎、抗感染、抑制机体应激反应，对内分泌系统具有调节作用；蒲公英主要含有黄酮类和倍半萜内酯类等成分，具有抗菌、抗炎、抗氧化、保肝利胆等作用；川楝子主要含三藐类化合物，具有抗炎、抗菌、利胆和中枢抑制作用；牡丹皮主要成分为酚类和酚苷类等，具有抗炎、抗菌、调节心血管系统和提高免疫力的作用；生蒲黄主要成分为甾类和黄酮类等成分组成，具有明显抗血小板聚集、止痛、抗动脉粥样硬化的作用，对心血管系统也具有保护作用；赤芍主要含单萜类成分，具有抗感染、抗炎、抗氧化、保护神经的作用，对心脏功能也具有保护作用；没药主要由挥发油、树脂等成分组成，具有抗炎、镇痛、降脂、降糖作用和抗动脉粥样硬化作用；莪术主要含有挥发油等成分，具有降低血液黏度、抗血栓、抗炎、抗感染等作用；柴胡具有抗炎、抗病毒、降脂、保肝、镇静和免疫调节等作用。据此，清热化瘀汤具有调节子宫肌收缩、抗炎、抗氧化、止痛、抗凝血作用，此外对性激素具有调节作用。

MAPK 是丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶的家族成员之一，可将细胞外的刺激传递到细胞内，机体对应激做出必要的应答，是常见真核细胞中的主要激酶传导通路［12］。当刺激信号传递到细胞内，受到细胞因子和细胞外压力，MAPK 激活ERK，后者进入细胞核后，诱导相关基因的表达，最终促进细胞的增殖［13］。本研究结果表明，与单纯米非司酮治疗比较，清热化瘀汤联合米非司酮能够明显降低EMs 患者血清MAPK 和ERK 水平，明显抑制MAPK 和ERK 水平，从而抑制信号通路的传导，抑制组织异常增生的细胞在盆腔中的种植、生长和黏附。VEGF 与受体结合后，能够促进组织新生血管的生成，为子宫内膜异位提供血液供应，提供养分，促进EMs 增殖、分化和侵袭。MAPK 通路对VEGF 的调节及对EMs 调节的作用［14］体现在：MAPK 通路通过活化转录因子，上调子宫内膜细胞中VEGF 的表达，还可以通过刺激COX-2 的表达，促进局部EMs血管生成；MAPK 通路被激活后，应激活化蛋白激酶与VEGF 结合，提高了VEGF 基因表达的稳定性；VEGF启动子上具有应激蛋白-1和核因子-κB的多个识别位点，后者受到MAPK 通路的调节；VEGF 与受体结合后，直接启动MAPK 通路刺激新生血管的形成。本研究结果表明，与单纯米非司酮治疗比较，清热化瘀汤联合米非司酮能够明显降低EMs患者的血清VEGF 水平，说明清热化瘀汤能够调节MAPK 通路从而达到抑制EMs的作用。文献报道［15］桂枝茯苓丸主要通过抑制MAPK 通路、抑制子宫内膜的异常增殖和细胞分裂周期，从而抑制EMs 的增殖和分化。

综上所述，清热化瘀汤治疗EMs 疗效显著，可以缓解痛经症状，改善子宫血液循环，纠正激素紊乱，其机理与抑制MAPK/ERK通路的活性有关。