胃腺癌肺转移的相关因素分析及中医证型研究

曲仕宇

山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000

胃癌在我国发病率较高，其中腺癌患者占发病总数的绝大部分，约占胃恶性肿瘤的95%。一经确诊即为转移性胃癌，约占新发胃癌病例的40%［1-3］。肺是胃癌血行转移的最常见器官之一，仅次于肝，约占10%［4-5］。胃癌一旦复发转移，预后极差，5年生存率不足5%［6］。胃癌肺转移前期患者大多无明显症状，常在复查中被发现。既往有关胃癌肺转移的文献报道较少，本研究通过回顾性分析120 例胃癌肺转移患者的临床资料，分析影响疾病发生的相关危险因素与中医证型的相关性，为治疗与预防胃癌提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年1月至2019年6月在山东中医药大学附属医院肿瘤科就诊的120例胃腺癌患者为研究对象，分为观察组（肺部有转移灶）和对照组（肺部无转移灶），每组60例。

1.2 诊断标准胃腺癌西医诊断标准参考《肿瘤内科诊治策略》（第二版）［7］相关内容，其中组织学分型按Lauren 分型分为肠型、弥漫型、混合型。有无肺转移参考复查的影像学、病理学信息。中医诊断标准参考《现代中医内科学》［8］相关内容，中医证型诊断参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》［9］分为肝胃不和型、脾虚痰湿型、胃热伤阴型、气滞血瘀型、痰瘀互结型与其他等6个证型。

1.3 纳入标准纳入：1）经确诊的原发胃癌者；2）经影像学检查（CT、pet-CT、X 线检查）及经病理学检查（纤维支气管镜、肺穿刺活检等）确定存在肺转移者；3）临床病例资料准确、完整者。

1.4 排除标准排除：1）合并其他部位原发肿瘤者；2）易产生肺部结节者；3）资料不完整者；4）合并有严重疾病或严重感染者。

1.5 研究方法运用回顾性研究方法，通过查阅住院病历、检查报告单和随访记录等资料，按纳入与排除标准，将相关内容录入统一表格。纳入资料主要包括患者性别、年龄、肿瘤原发灶位置、组织学类型、Her-2c-erbB-2（c-erbB-2，neu，HER-2）基因突变情况，标志物CEA、CA72-4 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 类 抗 原72-4（CA72-4）是否升高，T（原发肿瘤大小和范围）分期、N（区域淋巴结，反映与肿瘤有关的淋巴结转移情况）分期等，是否合并其他部位转移，接受手术、放化疗、靶向治疗方式等及中医证型等情况。

1.6 统计学方法所有数据均采用SPSS 25.0软件处理，计数资料组间比较采用Fisher 确切概率处理法，危险因素分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布观察组中脾虚痰湿型所占比例较对照组高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余各组证型两组间比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者中医证型比较 例

2.2 影响胃癌肺转移的单因素及多因素分析

2.2.1 单因素分析单因素分析显示观察组与对照组年龄、CEA、CA72-4升高、有其他器官转移、肿瘤原发灶位置位于上1/3，、原发灶手术、N分期大于N2之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 胃腺癌肺转移影响因素的单因素分析

2.2.2 多因素分析将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，以转移为因变量，赋值为“1”，否赋值为“2”，结果显示年龄≥60岁、CEA、CA72-4升高、有其他器官转移、肿瘤位置位于胃体上1/3是影响胃腺癌发生肺转移的独立危险因素，原发灶手术治疗为肺转移的保护因素（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组临床特征多因素分析

3 讨论

研究显示，肿瘤位于胃体上1/3 的胃癌更易发生肺转移，胃体靠近肺脏的近端，血液可部分直接流经肺部，这或许是肿瘤位于胃体上1/3 的胃癌更易出现肺转移这一现象的原因［11-12］。其次，老年（年龄≥60 岁）患者更易发生肺转移，根据既往研究报道，老年人随着年龄的增长，胃底腺会出现萎缩，交界处上移的情况，部分瘤体血供逆流向食管下段黏膜下静脉丛，经奇静脉回流至心脏，再流经肺部形成转移灶［13］。再次，肿瘤标志物升高的患者更易发生肺转移，其中CA72-4 的特异性更高。现有文献中，对肿瘤标志物与胃癌肺转移关联性相关报道较少，但白惠惠等［14］报道了肿瘤标志物对于胃癌淋巴结转移的诊断具有明确诊疗价值。但本研究因样本数量少，而且纳入观察的资料有限，只能初步预测部分对胃癌肺转移患者发病可能有影响的因素，期待多样本、多种形式的临床研究来进一步证实肿瘤标志物与胃癌肺转移的相关性。第四，合并有其他脏器转移是发病的独立危险因素，胃癌肺转移确诊时，患者大部分已有其他部位转移。据KONG 等［15］报导，发现胃癌肺转移时，仅40例患者为单独性肺转移，153例患者出现了其他部位的转移，如腹腔转移、肝与骨和其他脏器等。最后，原发灶手术治疗是胃癌肺转移患者的独立保护因素。韦成之等［16］、李煜庆等［17］都分别报道了腹腔镜辅助手术可以降低微转移风险的研究。故而推荐可以手术治疗的患者积极接受手术治疗，即使是姑息性手术。

目前，胃癌肺转移的诊断主要依靠CT 与胸片。但由于肺转移的发生率相对较低，确定可以从胸CT、胸片检查中获益的人群，降低患者的诊疗费用就显得尤为重要。根据本研究观察，推荐具有危险因素的患者定期接受胸部CT 或胸片检查，尤其是胃癌术后的3年内。对于发现可疑病变的患者，可酌情考虑完善MRI 或PET-CT 等相关检查。MRI 在评价腹腔淋巴结及转移灶的情况方面要优于CT检查。PET-CT 能精准评估转移瘤大小、形态、与周围组织的关系，并能评估全身转移灶的情况，但因价格昂贵，常不作为临床检查的首选。

胃癌一旦出现复发与转移，预后极差，即便给予患者挽救性化疗，晚期患者的生存期仍十分短暂［17-18］。根据相关报导显示，胃癌术后肺转移的患者，复发后MST中位生存期（Median Survival Time，MST）为18.8 个月［19］，较其他脏器转移的胃癌患者生存期长［20］。单纯肺转移与胃癌术后超过2 年再出现肺部转移灶的患者，其生存期较一般肺转移患者更长，提示胃癌肺转移的患者较其他转移性胃癌的病人预后更好［19］。随着手术技术的日渐成熟和姑息性治疗转移灶研究的完善，一部分胃癌患者可从姑息性切除肺转移灶中获益，其PFS 达29.0 个月，5 年存活率达16%～28%［21］。因此，姑息性手术在转移性胃癌中的地位应进一步引起临床医生的关注［22］。

辨证论治是中医理论的核心理论之一，准确的辨证是中医临床治疗的基础与前提，但针对胃癌的辨证分型目前尚未有统一的标准，且临床中辨证为单证型较少，辨证多属于复合证型。据相关文献总结，本病单一证型以气血症、痰湿症、瘀血症、气滞症等多见，复合证型以肝胃不和、脾胃虚寒型、胃热伤阴型、气血两虚型、痰瘀互结型等证型常见［23］。本次研究将120 例胃癌患者分为肝胃不和型、脾虚痰湿型、胃热伤阴型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、其他6 种证型，以便于归纳总结。结果显示，上述6 种证型按转移患者比例由高到低分别为：脾虚痰湿型、肝胃不和型、胃热伤阴型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、其他型，与以往研究基本一致，各个证型间差异有统计学意义，但仅脾虚痰湿型转移组与非转移组间存在统计学意义，可能与样本量较少有关。基于本研究，笔者按照相关诊疗规范，对相关胃癌患者准确辨证，以健脾化痰为法，方选四君子汤加二陈汤为主方，临证加减，在临床减少患者相关症状、延缓疾病进展方面取得了较为满意的疗效。

综上所述，对于胃癌肺转移患者，需要关注患者临床症状变化，嘱患者定期复查并对患者进行随访。治疗方面，应综合考虑胃癌肺转移患者的实际情况，选择有效且合理的治疗方案［24-26］。若原发灶治疗处于稳定期，转移灶局限在单肺，且患者具有手术指征，应建议手术治疗，行楔形切除术或对转移灶肺叶进行切除，尽量保留肺功能。中医方面，我们认为在准确辨证的前提下，适时采用健脾、燥湿、化痰、扶正等方法干预，是防治胃癌肺转移的途径之一。

本研究初步探讨了影响胃腺癌肺转移的相关危险因素及中医证型分类，鉴于该研究目前相关报道较少，研究也存在了一定的不足，首先，本研究为单一中心研究，样本量较少，可能造成研究结果出现偏倚；其次，本研究为非前瞻性对照研究。因此期待通过多中心、大样本和前瞻性研究来进一步证实，进一步筛选有效方法与药物。为防治胃癌肺转移提供相关依据，完善改良既往治疗策略，以期为胃癌患者提供更合理，个性化的治疗。