1例肠吻合口瘘术后并发小肠造口周围坏死性筋膜炎患者的护理

段玉霞 周轲 孔成 刘升锋 张玲

(湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院，湖南 长沙 410005)

回肠造口是将末端回肠提至腹壁作为排泄物的出口[1]，是预防和治疗结直肠吻合口瘘的重要手段[2]。由于手术与护理不当等多种原因，术后可能出现相应并发症，但造口周围并发坏死性筋膜炎的患者临床极为少见。坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF)是一种由多种细菌入侵引起的以皮肤、皮下组织及深浅筋膜进行性坏死为特征的软组织感染，如不及时正确处置，致死率极高[3]。NF关键的处理措施包括彻底清创及充分引流，其中负压封闭引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技术是一种公认的治疗NF等慢性难愈性复杂创面的有效方法[4]，但本例患者因其病变位置特殊，造口位于创面之中，创面范围大，且回肠造口排泄物不可控，呈稀水样便与量多等特点，在应用VSD的过程中，会面临更/诸多挑战，尤其难以维持创面的密闭性。本案例通过对造口及创面的整体评估，正确选择造口护理用品，实施精准的造口防漏技术，使VSD成功应用于造口周围复杂创面上，并取得了良好效果。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，64岁，因前列腺癌术后并发低位肠梗阻1个月于2019年8月11日由泌尿外科转入我科。经保守治疗2 d后，梗阻症状无缓解，于8月13日行肠粘连松解与肠切除肠吻合术，术后出现吻合口瘘，当日在急诊全麻下行回肠末端双腔造口和腹腔冲洗引流术。造口术后第3天造口周围皮肤出现部分紫红、红肿、皮温高与疼痛剧烈；术后第5天，局部组织进一步变黑及坏死，红肿区域迅速扩大；术后第8天，局部皮肤及筋膜广泛坏死，深达肌层，红肿范围波及右侧腰背部及右季肋区，上至右侧肋弓下缘处，下至右侧大腿上1/3，大范围水肿并形成皮肤与肌肉之间巨大腔隙，内有大量灰色脓液及坏死物，臭味明显。查体：患者神志清，精神较差，痛苦面容，体质量指数为17.3，体温38.2 ℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压90/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。实验室结果：多次伤口分泌物细菌培养提示革兰氏阴性球杆菌与大肠埃希菌；血红蛋白78 g/L，白细胞2.59×109/L，血小板计数12×109/L，总蛋白39.7 g/L，白蛋白22.4 g/L，凝血酶原时间15.1 s,凝血酶原活动度52.5%。影像学CT提示：皮下积液与积气。诊断考虑：(1)造口分离造口周围坏死性筋膜炎。(2)小肠切除、肠吻合术后吻合口瘘及小肠造口状态。(3)腹腔内严重感染。(4)麻痹性肠梗阻。(5)前列腺癌(T2N0M0)术后吻合口瘘。(6)双侧肺大泡。给予亚胺培南西司他丁钠+万古霉素联合抗感染及日达仙调节免疫等综合治疗，创面予以双氧水及生理盐水冲洗，彻底清除坏死组织，多处切开引流等换药处理。造口术后第16天红肿范围较前稍有局限，造口周围皮肤及软组织大片缺损，邀请整形外科医生及造口治疗师会诊，通过对患者整体情况及创面的评估，经过与患者及家属充分沟通，在全麻下行慢性溃疡修复术+清创缝合术+VSD，并联合造口护理技术，经过3次VSD敷料更换及联合处理，创面修复进展迅速，后期根据创面分期特点，结合伤口湿性愈合理念，使用藻酸盐及泡沫敷贴，历经45 d治疗和护理，创面完全愈合，且避免了植皮，患者顺利出院。

2 护理

2.1评估

2.1.1创面评估 创面位于造口周围，约8 cm×10 cm×0.6 cm，皮肤及皮下组织缺损，基底为肌肉层，伤口边缘均有潜行，含有大量脓性坏死组织，在8点到10点方向潜行达3 cm，在6点到7点见黄白色坏死组织，10点到12点见黑色坏死组织，伤口周围红肿，其中在伤口8点到10点腰背侧方向皮肤见有多孔切开引流，引流出大量灰色脓性渗液，臭味明显，疼痛剧烈，创面评估换药过程可参看二维码图。见图1。

2.1.2造口评估 回肠双腔造口位于腹右下方，外置肠管肿胀，颜色淡红，远端与近端成Y字形，远端贴于创面，近端排便口高于皮肤1.5 cm,每天排黄色稀水便约1 300 mL，造口5点皮肤处可见一腹腔引流管，见图1中1-1。

图1 创面评估及换药过程二维码

2.1.3全身评估 患者短时间经历多次手术，且坏死性筋膜炎来势凶猛，进展迅速，病情危重复杂且感染严重，伴有贫血和低蛋白血症，营养状况及机体抵抗力差。因担心疾病愈后，充满焦虑和恐惧。

2.2换药方法

2.2.1目标及材料 控制感染，促进皮肤及皮下组织缺损修复，加速伤口愈合；减少换药及造口袋更换次数，减轻疼痛。材料有：爱纳苏负压治疗泵(施乐辉公司)、黑色聚氨酯泡沫、爱纳苏软管吸盘垫、密封膜、两件式凸面造口袋(康乐保公司)、防漏膏、阻隔环(好利斯特公司)、造口腰带及棉垫。

2.2.2方法 初期，给予双氧水及生理盐水冲洗创面，彻底清除坏死组织和多处切开引流，并予藻酸盐银敷料覆盖创面抗感染。其抗菌谱广且吸收能力强，吸收渗液后形成凝胶，在促进自溶清创的同时，能减轻局部疼痛[5]。随着创面进展，缺损不断扩大，缺损面积远远超过造口底盘所能覆盖范围，且换药次数频繁，每天换药4～5次，此时创面给予络合碘纱布覆盖，再覆盖一层凡士林纱布防止造口排泄物渗漏至创面，为使造口袋粘贴稳固，再覆盖薄膜至伤口边缘皮肤，且在创面最低处留出引流口，粘贴一件式造口袋。经过12 d换药处理，创面进展稍缓解，周围红肿较前减轻。中期，VSD与造口护理联合应用：(1)由医生进行彻底清创+溃疡修复术，显露出红色新鲜创面。(2)将裁剪好的聚氨酯泡沫覆贴填充创面，并留出造口位置，泡沫材料与造口之间间隔2～3 mm。(3)清洁创缘周围皮肤，修剪密封膜使之完全覆盖敷料及超过伤口边缘3～5 cm的区域。中间贴至造口边缘，并留出2～3 mm间隙。(4)在间隙最底层填充防漏膏，将阻隔环折叠覆盖于防漏膏及密封膜边缘，为确保密封性，造口周围再覆盖一片完整的阻隔环，覆盖范围超过密封膜2～3 cm，阻隔环有很好的顺应性、贴合性和耐腐蚀性，可拉伸成各种形状，塑形时不易开裂，封堵缝隙。(5)在造口9∶00处靠外侧膜上剪开一直径约3 cm的小孔，连接好吸盘。(6)开启负压，设置负压在90 mmHg，敷料收缩变硬，完全暴露造口近端和远端。(7)粘贴已裁剪好的造口底盘，在底盘与阻隔环边缘覆盖一层薄膜，增加其密封性，扣好造口袋，佩戴造口腰带,见图1中1-2～1-5。经过3次VSD敷料更换，创面缩小至6 cm×7 cm×0.1 cm，缺损均由健康肉芽组织填充，创缘皮肤爬行正常,见图1中1-6。后期，根据RYB(Red-yellow-black System)[6]分类评估法对创面进行评估，红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期[7]。而本例创面红润，为增生期，结合伤口湿性愈合理念，使用藻酸盐加泡沫敷贴覆盖创面，锁住渗液、维持伤口湿润环境；再粘贴二件式凸面底盘加扣腰带，约3个星期，创面完全愈合，见图1中1-7。

2.3造口旁VSD的护理 因病变位置特殊及造口排泄特点，应用VSD时有其特殊性：(1)密切观察引流液的颜色、性状，如引流液颜色、性状与造口排泄物相似时，应考虑造口排泄物渗漏至创面，须及时拆除VSD。如不及时发现，反而会加重局部感染[8]。本案例在第2次VSD敷料更换后第6天，引流管内有黄色液体引流出，与造口排泄物一致，考虑造口排泄物渗漏，予以及时拆除VSD并进行了更换。(2)维持造口底盘周围干洁，如果阻隔环出现软化，渗湿，需要鉴别是粪水渗漏还是伤口渗液漏出，如为粪水渗漏，应及时拆除VSD敷料，如果是伤口渗液少量漏出，可去除软化阻隔环并予以新的阻隔环加上薄膜修补，继续维持VSD的封闭状态。本案例在第1次安装VSD后第3天，造口5～6∶00位置处阻隔环渗湿变软，有少许粉红色渗液溢出，考虑为伤口渗液浸渍，经加固处理后，VSD的封闭状态仍维持良好。(3)设定合适的负压值，本例创面较大，渗液多，负压值设置为90～100 mmHg，负压过小，渗液聚集，浸渍防漏膏，容易渗漏，过大会引起局部疼痛或管道吸扁[9]，导致引流不畅。

2.4疼痛护理 由于坏死性筋膜炎患者局部组织广泛坏死，再加之频繁换药和造口袋的更换，患者疼痛难忍。在清创和换药过程中，重视患者对疼痛的反应，及时采取应对措施。在换药前根据疼痛评估情况[10]，给予静脉或肌内注射镇痛药物；在换药时，尽量轻柔，由于创面缺损较大，暴露肌肉层，贴造口袋前采用油纱类予以覆盖，减少对创面的摩擦，避免了造口渗漏对基底组织的刺激，有效减轻了患者的疼痛。

2.5营养支持 患者因前列腺癌术后发生肠梗阻、肠切除肠吻合术后又并发肠瘘，长期禁食，加之创伤后由于患者机体代谢率增高和分解代谢旺盛以及负压引流液中含有大量蛋白质，易导致患者出现负氮平衡[11-12]。结合营养风险筛查NRS-2002评分5分，BMI17.3，患者有营养不良的风险。肠道功能未恢复前，通过肠外营养及时补充电解质、氨基酸、脂肪乳以及糖类等机体所需营养要素；急性期输注人血白蛋白、球蛋白、红细胞及血浆和血小板改善患者贫血，增加抵抗力。术后第3天，造口排气、排便，医嘱给予5%葡萄糖氯化钠250 mL经胃管内缓慢滴入，术后第4天，在此基础上给予肠内营养混悬液(SP)500 mL并根据患者耐受情况逐渐增加肠内营养量，起始速度为50 mL/h；术后第5天造口排出大量稀水便,内含少量脱落肠黏膜,考虑伪膜性肠炎，可能与吻合口瘘致腹腔及造口周围严重感染大量使用抗生素抗感染有关。遵医嘱泵入生长抑素，抑制胃肠道蠕动，促进肠道吸收，并继续维持肠内营养500～1 000 mL/d，辅以肠外营养支持。随着感染逐渐控制，抗生素相应调整，术后第9天，造口排便接近正常大便性状，逐渐调整肠内营养至1 500 mL/d,待患者病情好转、肠道功能完全恢复，予以拔除胃管，经口进食，从半流逐渐过渡至正常饮食。在进行肠内营养时，对于营养不良风险高、术后不耐受经口进食或出现严重并发症(包括再次手术)的患者，应考虑进行管饲营养，包括鼻胃管、鼻空肠管和空肠造口管等[13]。同时确保胃管位置正确，密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及胃潴留表现，且注意床头抬高>30°，防止误吸导致相关性肺炎等[14]。患者术后第17天检验结果；血红蛋白84 g/L，总蛋白58.1 g/L，白蛋白34.2 g/L,电解质正常，体质量指数由17.3上升至18.1，患者精神状态及各项指标较前明显改善。

2.6心理护理 由于NF患者起病急，进展快，异常疼痛且经历多次手术，病情危重；同时担心疾病预后及VSD治疗效果，患者出现明显的焦虑、恐惧。护理人员针对患者心理问题作针对性健康指导[15]，耐心倾听患者的感受，及时和患者沟通治疗效果，使其看到伤口愈合的希望，树立起战胜疾病的信心，同时鼓励患者家属提供情感支持。

2.7阶段式健康教育 根据患者疾病不同的进展阶段，给予相应的健康指导。初期，介绍疾病发生发展情况，治疗方式、静脉营养支持和治疗用药的注意事项及不良反应；根据肠道功能恢复情况，指导其从全流—半流—软食逐渐过渡；在负压治疗中，指导患者体位改变及下床活动，预防因长期卧床而导致压疮、坠积性肺炎与下肢深静脉血栓等[16]。后期，通过集中讲座—个体化床旁指导—自我护理模式使其掌握肠造口的护理方法，造口用品的选择和使用，常见造口并发症的观察和防治方法。

3 小结

NF虽然临床较少见，但来势凶猛且进展迅速，可发生在身体的任何部位[17-18]。本例患者病变位于造口周围，位置特殊，创面范围广，缺损大，渗出物多，往往需要频繁换药和更换造口袋，因创面深达肌层，每次换药患者都异常疼痛，且常规换药效果欠佳，患者非常痛苦[19]。本案例通过医护共同探讨，紧密合作，在早期彻底清创、综合治疗基础上，局部联合应用VSD与造口护理技术，阻断了创面感染及微循环障碍的发展,促进新鲜肉芽组织及毛细血管生成[20],同时达到持续高效引流，快速缩小创面，最大限度的减轻了患者的痛苦，大大缩短了住院时间减轻了医护工作量。通过本案例的成功救治，凸显了VSD联合造口护理技术在造口周围复杂创面治疗中的巨大优势，值得进一步推广和应用。