前列腺癌根治患者术后尿失禁自我管理措施的研究进展

2022-12-31王燕刘凡贯华

护士进修杂志 2022年1期

王燕刘凡贯华

(北京大学第一医院泌尿外科，北京 100034)

前列腺癌根治性术后尿失禁的发生率为2%～60%[1-3], 国内更有报道[4]术后尿失禁的发生率高达82.6%。虽然尿失禁不会严重威胁患者的生命，但却影响着患者的生活质量和社会交往，甚至造成严重的自卑、压抑等心理问题，还会给患者带来经济负担。自我管理[5]可促使各种慢性疾病患者通过有针对性地寻求策略，以缓解症状，改善自我护理行为和结果，减轻过度医疗消耗，提高医疗护理质量。鉴于前列腺癌幸存者占所有癌症幸存者1/5，治疗后生存期长[6]，因此，患者应全方位掌握尿失禁自我管理措施，减少其对患者带来的痛苦，提高生活质量[7]。目前物理行为管理是国内外主要研究的领域，但对其他自我管理措施研究较少。因此，本文综述国内外前列腺癌根治术尿失禁预防管理措施，以及汇总术后尿失禁自我管理措施，旨在可以为患者提供更全面尿失禁的应对方法，提高患者的生活质量。

1 预防术后尿失禁的自我管理措施

1.1减重 Newmandk等[8]研究证实，肥胖男性通过调整饮食进行减重可以减少尿急,夜尿症和尿失禁的发生。其中肥胖/减重对尿失禁的影响较显著。Yong Wei等[9]在肥胖对前列腺癌尿失禁的影响的研究中认为，肥胖(BMI≥30)可能增加术后12个月和24个月发生尿失禁的风险。因此，围手术期间，肥胖男性进行有效的减重，可以降低术后尿失禁的发生率。

1.2体育锻炼研究[10]表明，术前可完成每周150 min中等强度或70 min高强度的体育锻炼的男性与未完成的男性对比，在调整年龄、术前BMI和手术方式后，在指定时间内完成体育锻炼的男性，生活质量水平更高(P=0.02)，其发生尿失禁的可能性降低了19%。因此，适当增加体育锻炼，可有效降低术后尿失禁的发生。

2 术后尿失禁患者自我管理措施

2.1生活方式管理改变生活方式可以改善尿失禁，生活方式干预措施在国内缺乏相关研究，但在国外已相对成熟。欧洲泌尿外科学会成人尿失禁指南[11]建议生活方式干预作为临床一线治疗。生活方式的改变包括合理控制液体摄入量，限制咖啡、酒精的摄入，戒烟等[12-13]。咖啡和酒精易从身体组织中吸收水分，从而产生更多的尿液，一些饮料如苏打水、茶、能量饮料都含有咖啡因。医生建议每天喝8～10杯水，如心功能和肾功能差者，应遵医嘱。也应避免辛辣、高酸性食物，如番茄、橙子和葡萄柚会增加一些男性排尿问题[14]。

2.2应对管理尿失禁的治疗目标为最大程度地减少或消除症状，因此临床决策[15]建议无论何种类型尿失禁的患者都可以通过使用辅助用品来减少尿失禁给患者带来的困扰，但避免长期使用，这可能会产生一定的风险。这些辅助用品包括：尿垫(纸尿裤)、避孕套导管、阴茎夹及间歇导尿管等。对于喜欢使用阴茎夹的患者，应每2 h释放一次夹具，改变位置，并且在睡眠时禁止佩戴；避孕套导管比尿管具有较低的尿路感染风险[16]。英国的一项随机试验[17]比较了这些辅助用品(护垫、避孕套导管、阴茎夹和小便器)，发现阴茎夹安全性最高，泄漏的可能性最小，但舒适度差；避孕套导管最便于使用，而且使用时间较长；尿垫(纸尿裤)适合夜间使用，但舒适度也较差；大部分患者选择交替使用这些辅助用品。

2.3物理行为管理

2.3.1盆底肌肉训练(Pelvic floor muscle training，PFMT) PFTM又称之为凯格尔运动(Kegel exercise)，是由Amole Kegel在1948年提出的，是指患者有意识地自主收缩以耻骨-尾骨肌和耻骨直肠肌肉群为主的盆底肌肉群，以提高肌肉强度、耐力及协调性。

PFTM是前列腺癌根治术后尿失禁患者术后康复的一线治疗方式，但是多项指南或系统评价对其效果得出的结论却不一致。我国多数研究者[18-19]认可PFTM疗效。美国泌尿外科学会前列腺治疗后尿失禁指南[20]建议对于接受根治性前列腺切除术的患者，临床医生应在术后立即向患者进行盆底肌锻炼或盆底肌训练的指导(中等建议;证据等级:B级)。2019年欧洲泌尿外科学会成人尿失禁指南[11]中给出的建议是PMFT可加快前列腺根治术后尿失禁的恢复，但不能完全治愈尿失禁，而且术前的训练对术后康复并无益处，以及附加电刺激和生物反馈治疗对尿失禁康复的效果也存在争议。Agnieszka等[21]的系统评价中，纳入了8项随机对照试验，对比不同方式的PFMT，包括临床训练与居家PFMT；术前和术后PFMT；有无专业人员监督的PFMT;是否联合其他阻力和柔韧性训练的PFMT，结果显示无论何种方式的PFMT都可以改善患者的身体状况，而且改善了患者的生活质量。Leann.M.等[22]的系统评价中纳入了22项随机对照研究，并对其中15项研究的术后3个月的结局指标进行了Meta分析，文中将纳入的研究分为PFMT有效组和无效组，并对每项研究的特征进行分析总结，包括PFMT开始实施时间；是否辅助生物反馈方法；PFMT收缩的具体部位(肛门或尿道)；有无盆底肌肉收缩的说明；所有术后患者是否均进行；尿失禁定义是否明确；有无物理治疗质量评分，最后结果显示研究设计包括强调进行尿道收缩的，所有患者术前开始进行训练的,术后辅助生物反馈治疗的, 使用标准尿失禁定义的训练计划效果更明显。但在这些结果之前，Cochrane 一项系统评价[23]指出PFME/PMFT治疗对术后3-6个月短期尿失禁的效果较明显，而术后一年时的是否行PFME/PMFT，对改善尿失禁症状无影响。同样的，Hodges等[24]也对PMFT的治疗效果产生疑问，研究认为前列腺根治术后尿失禁的病理学原因与女性产后的尿失禁不同，在女性中，常见的机制是妊娠和阴道分娩后的提肛肌功能障碍，而在男性前列腺根治术后，它主要与前列腺部尿道及其相关平滑肌的切除和对横纹尿道括约肌的潜在损害有关。此外，在某些方面，男性和女性的排尿机制不同。因此研究者推测直接将PMFT应用于男性似乎不大合理。在文中，研究者还根据前列腺癌根治术后尿失禁的病理学原因，设计了特殊的PMFT方案，其有效性正在研究中。同时有研究[25]认为，物理治疗是一门基于循证的学科，对于细节阐述不详的干预措施，无法完全复制应用于临床，可能会影响物理治疗的效果，给基于循证的最佳实践造成障碍。因此PMFT对前列腺癌根治术后尿失禁的疗效仍需进一步的研究。

PFTM是前列腺癌根治术后尿失禁最常用的保守治疗方法，但鉴于术后尿失禁病理学特点及其影响因素的复杂性，并且PFTM存在依从性差、训练技巧不易掌握且训练正确性难以保证的缺点[26]。因此，通过干预提高患者依从性，并使其掌握正确的训练方法，根据专业人员制定的详细的训练方案，在专业指导督促下进行PFTM是非常有必要的。

2.3.2膀胱训练临床决策[27]建议可通过膀胱训练实现定时排尿，通过这种方式避免漏尿以治疗尿失禁。最初从最短的排尿间隔开始训练，并记录在排尿日记上，排尿前的紧迫感可以通过分散注意力或精神放松技术(例如，进行心理数学，深呼吸)以及盆底肌肉快速收缩(快速弹起)来控制，以抑制紧迫感和膀胱收缩[28]。如果患者使用初始排尿间隔就可以避免渗漏，则计划排尿间隔增加15 min，间隔逐渐增加，直到患者3～4 h排尿一次，而没有尿失禁或尿急。

2.3.3其他方法瑜伽是一种包括放松、冥想、呼吸练习和体位练习的健身运动，近年来作为一种辅助疗法广泛的应用于临床来帮助患者改善身体或精神状况。例如,用于治疗慢性背痛[29],减少老年人跌倒的恐惧[30],治疗哮喘[31],提高慢性阻塞性肺炎患者的呼吸肌性能[32],改善患有癌症的女性健康[33],预防心血管疾病[34]等。研究人员还发现，练习瑜伽可以增加骨盆底肌肉(PFMs)的张力和力量[35-36]。Kaihui等[37]的范围综述探讨瑜伽对下尿路症状的影响，共纳入8项研究，其中3项随机对照研究，4项非随机试验研究，1项病例报告,各项研究中研究对象包括男性和女性患者，年龄40～85岁，结果显示尽管研究设计不同，但瑜伽组的患者都可以通过增强盆底肌力和调节神经系统改善尿急、尿频、夜尿及尿失禁下尿路症状，但对于储尿功能以及排尿不尽没有效果，对于瑜伽的应用类型、练习频次、不同性别患者的效果等仍然需要更严谨的设计进一步研究。

最早普拉提作为运动疗法，用来帮军人、囚犯恢复身体健康，后来其创始人又将这种疗法进行舞蹈家、演员及运动员康复训练。普拉提是一种抗阻力的训练，包括综合的和控制的练习，旨在提高整个身体的力量和灵活性。练习的重点是骨盆稳定性、灵活性，可显著改善骨盆底肌肉力量，因为大多数练习都是与该肌肉群的收缩一起进行的[38]。近年来就有研究者[39-41]将普拉提应用于前列腺癌根治术后的康复治疗，其效果与增加电刺激疗法的PFTM相似，但与常规的PFTM相比效果显著。