阴道盆底重建术联合TVT-O治疗子宫脱垂疗效及对盆底功能、尿动力学影响

王 英 简燕琳 李成利

成都医学院第三附属医院，四川省成都市郫都区人民医院(611730)

子宫脱垂为妇科常见的盆底功能障碍疾病，在绝经妇女中占20%～30%[1]。分娩损伤、体力劳动、腹压过高、组织薄弱等是致病重要因素。有研究显示子宫脱垂患者中15%～80%合并存在压力性尿失禁，对患者生活质量带来严重不良影响，临床需给予治疗[2]。近年来，阴道盆底重建术联合经闭孔途径聚丙烯网带尿道中段悬吊术(TVT-O)治疗操作简便且创伤小，在临床中备受关注。基于此，本研究用此方法对子宫脱垂者治疗，观察其临床疗效及对盆底功能、尿动力学影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2020年1月本院收治的子宫脱垂患者133例，均合并存在压力性尿失禁，根据选择手术治疗方式不同分为对照组[阴道盆底重建术+经耻骨后尿道中段悬吊术(TVT)]64例与观察组(阴道盆底重建术+TVT-O)69例。纳入标准：①在子宫、阴道前壁、阴道穹窿处三处至少有一处子宫脱垂定量分度(POP-Q)[3]为II～III度；②压力尿失禁[4]，指压力实验、张力实验均为(+)；③符合子宫脱垂诊断标准[5]；④自愿加入本研究且积极配合治疗，家属及患者均签署知情同意书。排除标准：①存在感染性疾病或自身免疫性疾病；②合并恶性肿瘤者；③既往曾进行压力性尿失禁治疗手术；④有影响膀胱功能性疾病；⑤存在其他妇科感染性疾病或炎性疾病；⑥存在尿梗阻、神经性/急迫性尿失禁、逼尿肌不稳定。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1阴道盆底重建术+TVT先行全盆腔悬吊术骶韧带悬吊以及闭孔无张力悬吊带术。在患者盆底重建后行TVT手术，根据患者压力性尿失禁(SUI)临床分度选择合适路径，轻-中度者为“H”路径，路径切口选择尿道外口下方1cm处，做1～1.5cm切口将阴道黏膜切开，使用剪刀从同侧闭孔膜方向分离尿道直至耻骨下肢，插入闭孔内肌；重度者选择“U”型路径，将耻骨分离45°，插入器沿分离路径插入到耻骨后方，对侧采用相同的方法将插入器插入。术后调整网的松紧度，达到紧绷程度为宜。

1.2.2阴道盆底重建术+TVT-O阴道盆底重建术与对照组相同。TVT-O实施步骤：留置导尿管，将两侧的阴股、尿道口水平线交界处作为出口点，切开0.3～0.5cm切口，将10ml 0.9%氯化钠溶液注入到阴道前壁黏膜处，以尿道旁间隙耻骨作为突破闭孔膜点，从分离的路径中将翼状导引板和穿刺针置入，控制穿刺针从最开始标记出口穿出，吊带固定在尿道中段下方，将松紧度调式好，去掉多余吊带，缝合切口，消毒术毕。

1.3 效果评价

两组均术后6个月复查并1年随访。6个月后通过盆腔镜检查、SUI检查了解复发率，在任何情况下均未出现不自主溢尿，指压力实验、张力实验均为(+)，盆腔镜检查显示子宫垂脱则定义为复发。

1.4 观察指标

①临床疗效判定[6]：显效，任何情况下均未出现不自主溢尿，术后并无严重并发症发生；有效，临床症状有所改善，尿垫试验溢尿量比术前减少50%，术后情况良好；无效，临床症状并无改善，尿垫试验溢尿量比术前减少<50%。总有效=显效+有效。②盆底功能：手术前后均使用盆底功能障碍影响简易问卷(PFIQ-7)以及盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评价盆底功能[7-8]，评分0～300分，分数越高患者盆底功能越差。③尿动力学指标：膀胱残余尿量(PVR)、最大尿流速(Qmax)，均使用尿动力学仪器测定。④并发症：尿潴留、排尿困难、尿急、膀胱过度活动等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组年龄(59.6±3.8)岁(45～73岁)，分娩(2.1±0.3)次(1～4次)，POP-Q[3]II度33例、III度22例、IV9例，压力性尿失禁临床分度轻度8例、中度38例、重度23例；观察组年龄(60.1±3.3)岁(45～74岁)，分娩(2.1±0.1)次(1～4次)，POP-Q为II度38例、III度24例、IV7例，压力性尿失禁为轻度15例、中度42例、重度25例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

观察组总有效率、复发率均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 盆底功能比较

两组治疗前盆底功能无差异(P>0.05)；术后盆底功能PFIQ-7、PFDI-20评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后盆底功能指标比较(分，

2.4 尿动力学指标比较

两组治疗前PVR、Qmax无差异(P>0.05)，治疗后均降低且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后尿动力学指标比较

2.5 术后并发症情况

对照组术后并发症总发生率高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫脱垂可导致患者出现压力性尿失禁、腹部下垂、月经紊乱、尿潴留等临床症状。以往临床使用盆底重建术检修治疗，以重建盆腔为基础修补患者盆底功能，并可将解剖结构恢复正常。但在治疗过程中可能会导致尿路症状增加，引起尿频、尿急使压力性尿失禁程度加重[9]。因此，临床常建议同时行压力性尿失禁治疗，避免患者二次手术风险，减少患者痛苦[10]。

TVT治疗基础理念为“吊床理论”，是在尿道建立吊床结构从而提高耻骨尿道韧带支撑功能，在临床中可用于治疗压力性尿失禁[11]。通过耻骨后路径作为入路对压力性尿失禁患者实性TVT治疗，取得可观的临床疗效[12]。但在后续临床治疗中发现，由于TVT以耻骨后作为入路，在穿刺过程中会通过耻骨后间隙，在手术治疗过程中可能会引起血管、膀胱、尿道等组织损伤，术后有较高膀胱穿孔几率。2003年有学者对TVT治疗进行改进，选择经闭孔路径进行治疗，也就是TVT-O[13]。TVT-O治疗效果与TVT相当，路径选择避开了耻骨后间隙，选择金属尾翼穿刺，降低对血管、膀胱、尿道等组织损伤，对盆底重建术时同时行TVT-O治疗，无需改变患者体位及膀胱镜检查，对子宫脱垂合并压力性尿失禁患者治疗效果较佳[14]。吴辉[15]等研究发现，盆底重建术联合TVT-O治疗置入吊带更方便简单，手术时间短，术中未出现血管损伤情况，促进患者康复。

本研究对子宫脱垂患者使用阴道盆底重建术联合TVT-O治疗，临床总有效率达92.8%，1年后复发率为1.4%，提示联合治疗可提高临床疗效，改善压力性尿失禁情况。治疗后观察组盆底功能PFIQ-7、PFDI-20量表评分情况均优于对照组，提示两者联合重建患者盆腔结构，改善患者盆腔功能[16]。女性正常情况下Qmax在15～20ml/s，但从本研究来看子宫脱垂者其Qmax明显上升，治疗后均为下降趋势但观察组低于对照组，说明联合治疗对患者尿动力学有积极影响。治疗后患者易出现尿潴留、排尿难、尿不尽等并发症，可能与手术影响导致尿道周围组织出现水肿，或是吊带压迫到尿道有关。本研究中观察组并发症情况低于对照组，说明盆腔重建术联合TVT-O对患者创伤程度小，对促进患者恢复健康有积极意义。目前对子宫脱垂合并严重压力性尿失禁者使用联合治疗效果好，但对于轻度隐性或未通过尿动力学检查是否需要进行TVT-O仍存在差异[17]。有学者建议对子宫脱垂者在治疗中可预防性使用TVT-O，也有学者认为预防性使用会增加膀胱过度活动症，因此不建议使用[18]。本研究中压力性尿失禁轻度者患者仅5例，均进行TVT-O或TVT治疗，术后并发症未明显增加。

综上所述，阴道盆底重建术联合TVT-O治疗子宫脱垂者临床疗效好，可明显改善患者盆底功能以及尿动力学，对患者术后康复有积极作用。