皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤1 例

梅爱华 刘 菡 刘劲松 朱 红 武 伦 董亚琦

1.湖北医药学院附属国药东风总医院皮肤科，湖北十堰 442008；2.湖北医药学院附属国药东风总医院实验中心，湖北十堰 442008

皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL）是一种罕见的原发性皮肤恶性肿瘤，归属于成熟T 细胞和NK 细胞肿瘤中的一种，主要浸润皮下脂肪组织，很少累及皮肤以外的淋巴组织和器官[1]，世界卫生组织于2005 年，将其正式定义为皮下原发的细胞毒性T 细胞淋巴瘤[2]，目前发病机制和致病因素尚不清楚，有少数学者认为SPTCL 的发病和患者感染EB 病毒有关[3]，但在后继研究中发现两者之间又不具有明显的相关性[4-5]。根据最新研究报道，有学者认为SPTCL 的发病与患者免疫系统疾病有关，推测是SPTCL 的易感条件；基因HAVCR2 突变，促使部分T 细胞免疫球蛋白黏蛋白-3（T-cell immunoglobulin mucin-3，TIM-3）功能损害，而TIM-3 是T 细胞亚群表面特异性检测的生物标志物，可以抑制T 细胞功能，从而使SPTCL 患者体内促炎症细胞因子表达水平升高[6-7]，这些基因的突变，可通过免疫调节以及表观遗传和信号转导调控参与SPTCL 的发生发展。SPTCL 临床症状不典型，可通过影像学CT 和MRI 检查、病理学、免疫指标检测进行诊断和鉴别诊断[8]。目前，缺乏特异性的治疗方案，若早期确诊和治疗，可获得相对满意的治疗效果。湖北医药学院附属国药东风总医院（以下简称“我院”）于2019 年1 月收治了1 例SPTCL 患者，现报道如下：

1 病例资料

患者，男，72 岁，因“右小腿起疹20 余天”于2019 年1 月收入我院治疗。患者20 余天前无明显诱因右小腿出现紫红斑，约4 cm×4 cm 大小，压之有疼痛，当时未予重视，未予特殊诊治，起病过程中伴有间断发热，体温最高37.9℃左右，一般晚上8:00-9:00 体温最高，发热前自感发冷，无明显畏寒、寒战，伴有咳嗽、咳白黏痰，有明显乏力、胸闷、活动后气促，伴有双下肢水肿，右侧明显，右侧胸壁、面部稍肿胀，无端坐呼吸，无夜间阵发呼吸困难，无肌肉疼痛、关节疼痛，无明显腹痛、腹胀、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，发病以来曾查下肢动静脉彩超未见异常，肝肾功基本正常（谷丙转氨酶为31 U/L、谷草转氨酶为62 U/L），血常规提示有轻度贫血（81.27 g/L），今为求进一步诊治，遂入我院皮肤科，皮肤科门诊以“皮疹查因”收治入院。

起病以来，患者精神、睡眠、食纳一般，大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：有颈椎病史多年，1996 年患肩周炎，1999 年行前列腺电 切术，2000 年摔伤致左侧后肋骨折，1 年前曾发现右侧胸壁肿胀，胸部CT 考虑右侧胸壁炎，给予局部外用药抗炎治疗。

体格检查：T 37.1℃，P 75 次/min，R 20 次/min，BP 122/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，左侧腹股沟可触及一花生米大小的肿大淋巴结，质地中等，移动度欠佳，双肺呼吸音稍粗，双肺呼气相均可闻及哮鸣音，右下肺呼吸音稍低，心率75 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，右侧明显，右侧胸壁、面部稍肿胀，病理征未引出。皮肤科情况：右小腿见一约4 cm×4 cm 大小紫红色斑片、斑块，轻压痛，其上可见点片状糜烂面及少量淡黄色渗夜（图1）。病理诊断结果见图2A～B。免疫组织化学染色结果示：κ（-），λ（-），CD3（+），CD5（个别细胞+），CD43（++），CD20（-），CD79α（-），Pax5（-），CD21（-），CD23（-），CD45（++），CD56（+），CD68（+），CD4（+），CD8（-），CD30（-），ALK（-），EMA（-），Ki-67（局灶30%），CKpan（-），VIM（+），HMB45（-），TiA-1（+），TdT（+）（图2C～F）。原位杂交结果：EBER（+/-）。根据免疫组织化学染色及原位杂交结果，病理诊断如下：镜下见均为T 细胞淋巴瘤（图2A～B），考虑为皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤。

图1 右小腿可见明显病变部位

图2 部分病理检查及免疫组织化学染色结果（100×）

结合上述症状、体征和实验室检查，诊断为皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤。建议行化疗，患者及家属拒绝，治疗上根据药敏给予抗感染（万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦）、输白蛋白、护胃补钙、利尿补钾及小剂量甲强龙、甲氨蝶呤等控制病情。2 个月后死亡。

2 讨论

SPTCL 是一种细胞毒T 细胞的淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%以下，属于少见类型的淋巴瘤[9]，在白种人中少见[10-11]，但在亚洲人中常见[12-13]。发病无明显性别差异，各年龄段均可发病，平均发病年龄为43 岁[14]。临床首发表现常为非特异性皮下结节，不警惕容易误诊，皮损常见于四肢和躯干，还可见于面、颈、腋窝、腹股沟和臀部[15]，主要表现为黄褐至红色的皮下结节或斑块，大小差异很多，其直径0.5～9.0 cm不等，无压痛，早期无明显淋巴结受累，溃疡和皮外病变少见，其中约1/3 的患者可能出现噬血细胞综合征，表现为持续性高热，肝、脾肿大，全血细胞减少，凝血功能异常[16]。

病理检查是确诊SCPTL 最主要的方法[17]，其特征是皮下脂肪组织内有原发的小、中或大的多形性T 细胞，围绕脂肪细胞呈花环状排列，瘤细胞有明显的核碎裂、核坏死[18]。肿瘤组织中有组织细胞吞噬红细胞和坏死碎屑后形成的豆袋状细胞，以及反应性组织细胞，常可合并有脂肪坏死、凝固性坏死，特别是损害较大时，可见广泛脂肪坏死，坏死脂肪常导致组织细胞反应，包括多核巨细胞或肉芽肿样增生[19]。SPTCL 瘤细胞的侵袭性较强，病情进展非常迅速，自然病程凶险，但患者对全身联合化疗如环磷酰胺联合多柔比星、长春新碱和泼尼松方案（CHOP 方案）及局部放疗较敏感，治疗有效[20]，经CHOP 或CHOP 样方案化疗后，平均随访时间24 个月，中位生存期为27 个月[21]。本例患者由于家属拒绝治疗，预后不好。

SPTCL 是一类特殊类型的T 细胞淋巴瘤，确诊的金标准仍然依靠病理，发病机制仍不明确，初始症状缺乏特异性[22]，因此CT、MRI 鉴别诊断尤为重要[23]，尽量减少误诊与漏诊的发生率。治疗方面目前尚未统一，联合用药的治疗模式是目前治疗复发难治性SPTCL 患者的趋势[24]。对TIM-3 功能缺陷的SPTCL 患者，免疫抑制剂起到了较好的疗效[18]。也有研究表明同种异体造血干细胞移植治疗难治性SPTCL 是合理的[25-26]。这些研究，仍需要大量样本、多中心研究，需要进一步的临床观察。制订规范、标准化的治疗方案是临床上亟待解决的问题。