慢性阻塞性肺疾病合并肺炎克雷伯菌感染危险因素及耐药性分析

刘 璐 张 钰

苏州大学附属无锡九院呼吸内科，江苏无锡 214000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种临床上常见的肺部疾病，具有发病率高、预后效果差、迁延难愈的特点，严重影响患者生活质量[1-3]。近年来，随着抗生素的广泛应用，机体免疫功能逐渐下降，大大增加了COPD 患者感染肺炎克雷伯菌的概率，加重患者病情，影响预后[4]。碳青霉烯类抗生素的大量使用能够在一定程度上引起肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌菌株获得耐青霉烯抗性，从而限制肺炎克雷伯菌感染的抗生素治疗选择[5-6]。因此，探讨COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危险因素及分析肺炎克雷伯菌的耐药性具有重要的临床意义，可协助临床对其进行早期预防和治疗，促进患者康复[7]。但目前少有研究探讨COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危险因素及分析肺炎克雷伯菌的耐药性，鉴于此，本研究回顾性分析苏州大学附属无锡九院（以下简称“我院”）收治的COPD患者的临床资料，以期为临床治疗COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年3 月至2021 年3 月我院收治的198 例COPD 患者的临床资料，其中男139 例，女59 例；年龄26～72 岁，平均（49.58±6.85）岁，根据有无合并肺炎克雷伯菌感染分为感染组（24 例）和未感染组（174 例）。

纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》[8]中COPD 的诊断标准；②年龄＞18 岁；③临床资料完整。

排除标准：①患精神疾病或存在认知障碍；②伴有严重心、肝、肾等脏器功能不全；③伴有恶性肿瘤；④妊娠期或哺乳期；⑤患自身免疫疾病；⑥合并其他肺部疾病；⑦合并其他部位感染。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 肺炎克雷伯菌阳性检测方法 采集所有研究对象的清晨呼吸道深部新鲜痰，实施痰涂片培养，采用细菌培养箱进行培养，参照肺炎克雷伯菌的诊断标准[9]进行细菌鉴定，细菌鉴定采用Phoneix 100 全自动细菌鉴定仪（美国BD 公司）和VITEK 2-Compact（法国生物梅里埃公司）。

1.2.2 肺炎克雷伯菌的药敏实验 对上述检出的肺炎克雷伯菌进行药敏实验，采用K-B 纸片扩散法[10]进行药敏实验，根据美国国家临床实验室标准化协会标准判定药敏结果[11]。使用的抗生素包括头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、头孢吡肟、妥布霉素、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星。

1.2.3 肺炎克雷伯菌感染的相关因素调查 对两组一般资料进行收集，包括住院天数、机械通气、是否合并支气管哮喘、高血压、年龄、性别、病程、是否合并高脂血症、糖尿病、激素（布地奈德）治疗情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；采用多因素logistic 回归分析COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的单因素分析

两组年龄、性别、高血压、激素治疗、支气管哮喘、高脂血症、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。感染组住院天数≥14 d、糖尿病患者占比高于非感染组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；感染组机械通气患者占比低于未感染组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的单因素分析[例（%）]

2.2 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的多因素logistic回归分析

以是否合并肺炎克雷伯菌感染为因变量，以住院天数、是否糖尿病、是否机械通气为自变量进行多因素分析，赋值如下：住院天数＜14 d=0，住院天数≥14 d=1；无机械通气=1，机械通气=0；无糖尿病=0，有糖尿病=1。结果显示，住院天数≥14 d、合并糖尿病、机械通气均为COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危险因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的多因素logistic回归分析

2.3 肺炎克雷伯菌的耐药情况

肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南均无耐药性，对头孢吡肟、妥布霉素、环丙沙星的耐药性均＞40%，对头孢他啶、左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药性为10%～40%。见表3。

表3 肺炎克雷伯菌的耐药情况（n=24）

3 讨论

肺炎克雷伯菌作为一种常见的致病菌，有研究指出[12-13]，能够引起尿路感染和肺炎，严重影响患者的生活质量。有研究指出[14]，由于COPD 患者机体免疫力下降，加之患者抗生素使用时间长，易使病原菌入侵，因此COPD 是合并肺炎克雷伯菌感染的高危人群。相关研究显示[15-16]，针对肺炎克雷伯菌感染的COPD 患者采用合理、积极的抗感染治疗，既能够改善预后，又可提高临床疗效。因此，研究COPD 感染肺炎克雷伯菌的危险因素具有重要价值。

本研究结果显示，感染组住院天数长于未感染组，感染组糖尿病例数高于未感染组，感染组机械通气例数低于未感染组，与既往研究类似[17]。本研究结果多因素logistic 分析结果显示，住院天数≥14 d、合并糖尿病、无机械通气均为COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危险因素。研究显示[18-20]，长期住院会在一定程度上增加COPD 患者发生交叉感染的概率，同时也会增加肺炎克雷伯菌感染的概率，建议相关工作人员加强病房的卫生管理，对患者所处的环境每天进行清洁消毒（至少2 次），并且一个抹布擦拭一个物体，以此来避免病原菌扩散[21-22]；机械通气能够有助于患者气道分泌物的清除，而患者气道分泌物过多，则会增加肺炎克雷伯菌等致病菌感染的概率，护理人员应每天评估是否需要机械通气，尽量采用机械通气来清除患者气道分泌物，能够有效避免感染的发生[23]；糖尿病患者血糖水平控制较差，而血糖的持续升高会明显影响机体的单核细胞功能，会在一定程度上引起患者的抵抗力下降，从而增加肺炎克雷伯菌感染的概率，针对合并糖尿病的COPD 患者应定时采取患者痰标本，进行细菌鉴定，针对感染肺炎克雷伯菌的COPD 患者及时采取合理的治疗，来改善患者预后[24-27]。

本研究结果显示，肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南均无耐药性，对头孢吡肟、妥布霉素、环丙沙星的耐药性均＞40%，对头孢他啶、左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药性为10%～40%，提示肺炎克雷伯菌对多种药物均具有一定的耐药性，但对美罗培南、亚胺培南不耐药，因此在经验治疗COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者时，美罗培南、亚胺培南作为首选，并且询问患者的用药史，选择合理的抗生素物治疗COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者[28]。

综上所述，住院天数长、合并糖尿病、无机械通气的COPD 患者发生肺炎克雷伯菌感染的风险较高，肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素具有多药耐药性，临床上应合理使用抗生素，采用合理的措施避免肺炎克雷伯菌感染的发生。然而，本研究选取病例有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需进行多中心、大样本研究，来探究肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素的耐药性。