肺结核患者咯血责任血管及其相关胸部CT表现的分析

王新宏 管银鑫 盛兵 陈均

大咯血是临床较常见的内科急症，发病凶险，可导致窒息、失血性休克等危及患者生命。支气管动脉介入栓塞(bronchial artery embolization, BAE)治疗大咯血是一种安全、有效的手段[1]。肺结核患者咯血的责任血管主要为支气管动脉(bronchial artery，BA)，但部分患者还存在BA之外的体循环动脉[即非支气管性体动脉(nonbronchial systemic arteries，NBSA)]参与，一旦肺结核患者同时合并NBSA参与病灶供血时，仅栓塞BA进行治疗显然效果不佳[2]。多排螺旋CT血管成像(CT angiography, CTA)可明确血管形态、位置及来源，能快捷、无侵入的定性及定位诊断血管病变，能够全面评价BA及NBSA，对介入治疗非常重要[3]。不过肺结核胸部病灶的CT表现多样， 二者可能与咯血责任血管的来源具有一定的相关性。为进一步明确二者的关系，本次研究收集了近三年我院收治的94例大咯血患者的临床资料进行研究，现报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

收集我院2017年10月至2020年10月在本院行胸部CTA及BAE治疗的94例患者的临床及影像资料。纳入标准：(1)内科止血控制不佳，反复或大咯血(咯血量>500mL/d 或100～500mL/次)[4]；(2)合并糖尿病、高血压者血糖及血压控制在合理水平；(3)患者临床资料完成。排除：(1)合并其他诸如尘肺、肺间质纤维化、肺脓肿、慢性肺栓塞等引发咯血的肺部疾病；(2)合并心、肝、肾等严重性系统疾病者；(3)图像伪影严重能评估者。其中男69例，女25例，年龄27～74岁，平均年龄(51.9±10.3)岁，经纤维支气管镜、穿刺活检、手术病理等证实均为肺结核患者。

二、 仪器与方法

1 CTA 选择美国GE Oqtima 670 64排螺旋CT机，取仰卧位，扫描范围从肺尖至双侧肋隔角下缘水平，选择螺旋扫描方式，于吸气末屏气进行扫描。扫描参数：层厚1 mm，螺距1.1～1.3，管电压120 kV，管电流125～175 mA，转速0.5 s/r，矩阵512×512，重建间隔0.5 mm。选择双筒高压注射器于右侧肘正中静脉注入造影剂370mg/mL[造影剂为优维显(广州先灵药业有限公司生产](总量90 mL)和30 mL 0.9%生理盐水冲管，注射速率4.0～5.0 mL/s，延迟扫描时间为 26～30s。触发值110HU。将原始图像重建为层厚0.625 mm，层间距0.5 mm的薄层图像传至PACS系统，结合多角度旋转、切割和去骨等功能，充分显示咯血相关血管的影像学特征。

2 数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA) 选择Siemens AXIOM Artis U DSA机，取仰卧位，消毒、局麻后，于右侧腹股沟水平股动脉穿刺，置入导管鞘，透视下将尖端穿至Th4～Th6,椎体水平，发现支气管动脉开口，以1～2mL/s的速度注入8～10mL对比剂，收集图像，此后扩大范围寻找，最后对靶血管进行栓塞。

3 影像评估 由2名经验丰富的影像学医生进行分析，并达成共识。主要观察记录结核病灶的CT表现及参与咯血的责任血管[包括BA和NBSA(锁骨下动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉等)]，并与DSA检查结果进行对比。其中肺结核病灶的CT表现主要分析病灶分布、病灶性质及有无病灶内支气管扩张等，此外分析胸膜受累情况(具体为增厚情况，包括无、轻度或明显增厚)、结核病灶与胸膜关系、有无胸腔积液等。

三、 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以率(%)表示行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 CTA支气管动脉血管成像检查结果

94例患者经CTA检查共发现187支咯血责任血管，其中BA 124支[所有患者的结核病灶均有异常BA参与供血]，每例1～3支，平均1.3支，NBSA63支[其中43例(45.7%)患者伴有NBSA来源的咯血责任血管]。124支BA右侧68支(其中51支为降主动脉、14支为主动脉弓、3支为肋间后动脉)，占52.4%(68/124)，左侧56支(其中44例为降主动脉、12支为主动弓脉)，占28.6%(56/124)。63支NBSA中29支为肋间动脉，占46.0%，17支为锁骨下动脉，占27.0%，12支为胸廓内动脉，占19.0%，5支为膈下动脉，占7.9%。DSA发现咯血责任血管192支，以DSA为诊断“金标准”，CTA对咯血责任血管的检出率为97.4%，提示绝大多数患者的异常BA及NBSA均可在CTA图像上检出。5支未检出的咯血责任血管均为左侧BA，占2.6%，管径1.2～1.8 mm。

二、 咯血动脉的异常形态及大小

94例患者中有35例(占37.2%)病灶周围可见支气管动脉分支局限性迂曲(至少有1个≥90°弯曲角的支气管动脉)、扩张(右侧>2.0 mm为支气管动脉扩张，左侧>1.5 mm为支气管动脉扩张)，供血支气管动脉内径范围在1.2～4.0 mm，平均内径为(2.0±0.7) mm。

三、 肺结核患者咯血责任血管及其相关胸部CT表现分析

根据患者是否合并NBSA将患者分为NBSA组(咯血责任血管合并NBSA，43例63支)和BA组(咯血责任血管仅为BA，51例124支)，两组患者的不同胸部CT表现与咯血责任血管的来源情况(见表1)。94例肺结核伴咯血患者胸部CTA表现中的病灶多位于多肺叶，病灶以弥漫性分布为主，多无胸腔积液，此外伴空洞、钙化、支气管扩张及淋巴结钙化等均与咯血责任血管来源无明显相关，两组上述方面比较均无统计学差异(P>0.05)，不过病灶性质、胸膜增厚程度及结核病灶与增厚胸膜之间关系与咯血责任血管来源明显相关，两组上述方面比较均存在统计学差异(P<0.05)，其中咯血责任血管来源于BA的肺结核伴咯血患者病灶病变以增殖、渗出为主，邻近胸膜增厚程度多较轻微或没有增厚且增厚胸膜无或轻度黏连者居多(见图1)。而咯血责任血管来源于BA合并NBSA的肺结核伴咯血患者肺部病变以纤维化为主，邻近胸膜增厚明显且肺部病灶与增厚胸膜紧密粘连者居多(见图2)。

图1 A. CT肺窗示右肺上叶纤维化为主病灶(白箭头)；B. CT纵隔窗示邻近胸膜增厚粘连(白箭头)；C. 胸部CTA重建图示左锁骨下动脉异常分支(黑箭头)进入病灶内；D. 胸部CTA重建图示右主支气管动脉(黑箭头)和肋间动脉(白箭头)分支进入病灶内；E. DSA示病变区异常血管与右锁骨下动脉异常分支(白箭头)相连；F. DSA示病变区异常血管与右主支气管脉(黑箭头)和肋间动脉(白箭头)动脉远端分支相连

图2 A. CT肺窗图像示右肺上叶病变以增殖灶为主;B. CT纵隔窗示双侧少量胸腔积液，右肺门及纵隔肿大淋巴结;C. 胸部CTA重建图示右支气管动脉增粗(白箭头)，远端分支进入病灶区，未见明确NBSA分支参与供血;D. DSA示病变区异常血管与右主支气管动脉远端分支相连(白箭头)

表1 肺结核伴咯血患者不同CT表现与咯血责任血管来源分析[n(%)]

讨 论

咯血是血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状，是肺结核患者常见并发症之一，主要是由于结核病灶浸润血管使其增粗、迂曲，当收到外力牵拉、炎症等影响时导致血管壁破裂出血引起咯血[5]。咯血责任血管是治疗咯血的主要靶血管，因此明确咯血患者责任血管对治疗意义重大。BA是主要的肺结核咯血责任血管，但部分患者伴有NBSA来源的咯血责任血管[6]。李王佳等[7]指出约64.1%的肺结核患者伴有病理性NBSA。本次试验共选择94例肺结核伴咯血患者中45.7%伴有病理性NBSA。提示该类患者NBSA来源咯血责任血管的发生率较高。

64排螺旋CT具有高空间及时间分辨率，同时图像后处理技术强大。多层螺旋CTA是一种活体无创性的血管成像技术，可明确显示病变部位供血动脉起源、走形及数目，已有较多的研究[8-10]指出其在心脏冠状动脉、脑血管和多数器官的血管成像中效果理想。本次试验结果显示以DSA为诊断“金标准”，CTA对咯血责任血管的检查率为97.4%，提示绝大多数患者的异常BA及NBSA均可在CTA图像上检出，而且相较于DSA的有创检查，CTA应用于临床更具优势。因此，介入治疗前对咯血患者行常规CTA检查是非常必要的。本组资料中CTA未检出5支咯血责任血管均为左侧BA，管径细(约1.2～1.8mm)，考虑可能原因是血管迂曲增粗不明显，CT扫描时造影剂充盈不良而显影不佳。此外值得说明的是通过CT发现仅为咯血责任血管的间接征象，无法确切显示直接征象，这亦可能出现漏诊血管，因此，应该明确指出使用CTA检查的更多意义在于为BAE手术提示示咯血责任血管的可能来源[11-12]。

Kwon等[13]指出伴有病理性NBSA供血的咯血患者，经BAE治疗的止血率仅为仅栓塞BA效果的一半，提示术前明确病灶有无NBSA供血意义重大。本次试验结果显示伴NBSA供血的肺结核咯血患者肺部病灶以纤维化为主，临近胸膜明显增厚，提示胸膜增厚为NBSA参与咯血提供条件，同时病灶时间越久、越累及胸膜越容易出现NBSA供血。此外认为BAE治疗后血流动力学发生改变，NBSA无分流致使压力增高，血管迂曲增粗，一端时间后压力超过其承受阈值引起病变血管破裂出血。因此，要求术前CTA检查时着重观察病灶紧贴胸膜或胸膜明显增厚患者是否存在病理性NBSA，以期提高BAE的临床治疗效果。

Yoon等[14]研究指出胸膜肥厚>3 mm且CT图像可见增强、迂曲的血管影时高度提示NBSA参与肺内病灶供血。本次试验结果显示肺结核伴咯血者病理性NBSA多为肋间动脉和锁骨下动脉，提示结核灶主要出现在双肺上叶尖后段且邻近胸膜，持续地炎性刺激造成脏层和壁层胸膜增厚、粘连，这为新生血管与支气管动脉及体循环动脉的沟通创造了条件，从而促成咯血责任血管的形成[15-16]，这也进一解释了Yoon等的结果。

总之，肺结核伴咯血胸部CT表现与咯血责任血管来源关系紧密，可通过胸部CT表现提示咯血责任血管是否源于NBSA，可帮助提高BAE的治疗效果。当然由于本次研究的样本量较小，所得结论还需进一步验证完善。