金属覆膜支架与金属裸支架在严重恶性气道狭窄治疗中的比较分析

武良权 杨健 杨旸 朱颖 张秀伟

恶性气道狭窄会导致严重呼吸困难，显著缩短生存时间，对于已经失去外科手术机会的患者，如果出现部分或完全气道阻塞，气道内植入金属支架可快速有效的缓解症状，延长生存时间，成为治疗恶性气道狭窄的首要选择[ 1]， 但对于放置金属覆膜支架或金属裸支架，尚无统一标准，现将我院近两年来的严重恶性气道狭窄行金属支架植入的患者情况进行分析，评价两者应用价值。

资料与方法

一、对象

选自我院 2018 年 3 月～ 2020 年 8 月住院患者33 例, 均存在恶性中央气道狭窄，其中男25例, 女8例, 将患者分为两组，覆膜支架组14例和裸支架组19例，覆膜支架组患者的平均年龄为(68.1±6.2)岁，裸支架组患者的平均年龄为(65.8±7.9)岁。原发疾病分为：肺癌、食管癌及其他肿瘤肺部转移。肺癌包括：鳞癌、腺癌、小细胞肺癌及肉瘤样癌，其他肿瘤有甲状腺癌、淋巴瘤及腺样囊性癌等。覆膜支架组中，肺癌2例(14.29%)，食管癌10例(71.42%)，其他肿瘤2例(14.29%)，裸支架组中肺癌16例(84.21%)，食管癌1例(5.26%)，其他肿瘤2例(10.53%)。所导致的气道狭窄均为腔外型或混合型, 无手术适应证。两组患者一般资料(年龄、性别方面)差异无统计学意义(P>0.05)。

二、支架选择及植入方法

气道狭窄的长度和支架的类型，通过软性支气管镜和胸部计算机断层扫描(CT)来评估，首先清理气道内肿瘤组织，然后置入支架。所选用的支架均为M型金属支架，覆膜支架采用Ultraflex 镍钛记忆合金自膨胀网状半覆膜支架(Boston Scientific公司)或南京微创定制半覆膜支架，裸支架采用南京微创公司生产的镍钛记忆合金自膨胀支架。覆膜支架植入后常规术后给予生理盐水联合N-乙酰半胱氨酸雾化吸入。两组术后均给予吸入性糖皮质激素，抑制肉芽组织增生。

三、抗肿瘤治疗

不同类型的肿瘤均根据NCCN指南进行规范化及个体化治疗。

四、主要观察

指标为支架置入术后生存时间，次要观察指标为术后疗效及并发症。疗效观察指标：肿瘤再次腔内生长间隔时间、功能状态(KPS评分)改善情况、手术前后氧合指数(OI)。并发症观察指标：支架断裂、术后肺部感染、出血、支架移位、肉芽组织增生的发生率。

五、统计学处理

数据采用SPSS22.0软件处理，生存分析采用Kaplan-Meier法，均数比较采用配对资料t检验，组间比较采用对数秩检验。假设检验基于双侧α=0.05的检验水准。

结 果

一、主要观察指标(术后生存时间)

覆膜支架组术后，中位生存时间为8个月(95%置信区间为[1.5，15])，裸支架组术后中位生存时间为 4.7个月(95%置信区间为[1.5，7])，覆膜支架组显著长于裸支架组，两组生存时间差异存在显著性(P=0.045)(见图1)。

图1 覆膜支架组与裸支架组术后生存曲线(月)

二、疗效比较

覆膜支架组发生肿瘤再次向气道内生长的间隔时间为(13.4±9.5)月，裸支架组发生肿瘤再次腔内生长的间隔时间为(7.1±7.4)月，两组比较差异具有统计学意义(P=0.040)；覆膜支架组患者KPS评分改善为(15.7±6.5)，裸支架组患者的KPS评分改善为(21.6±15.7)，两组之间差异无统计学意义(P=0.155)；覆膜支架组患者的OI增加为(49.6±56.8) mmHg，裸支架组患者的OI增加为(84.5±79.9) mmHg，两组之间比较差异无统计学意义(P=0.153)。术后生存时间与肿瘤再次向气道内生长的间隔时间呈显著线性相关，且为正相关(相关系数0.604)(见表1)。

三、术后并发症

覆膜支架组无支架断裂发生(0/14)，裸支架组支架断裂1例(1/19)，无显著差异(P=0.590)；覆膜支架组13例发生术后肺部感染(92.9%，13/14)，发生率高于裸支架组(57.9%，11/19)，差异存在显著性(P=0.048，OR=9.454)；覆膜支架组咯血发生率为14.3%(2/14)，与裸支架组10.5%(2/19)无显著差异(P=0.745)；覆膜支架移位发生率35.7%(5/14)，裸支架组移位率为10.5%(2/19)，两组无显著差异(P=0.096)；覆膜支架组术后肉芽组织增生57.1%(8/14)，与裸支架组68.4%(13/19)无显著差异(P=0.507)(见表2)。

表1 覆膜支架组与裸支架组生存时间及疗效比较

表2 覆膜支架组与裸支架组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

对于已经失去外科手术机会的恶性气道狭窄患者，气道内植入金属支架可快速有效地缓解症状，延长生存时间，是不争的事实[1]。相较于Z型金属支架，M型金属支架具有更好的顺应性及均一性[2]，所以我们的研究中所选用的支架均为M型金属支架。但对于金属覆膜支架及裸支架，在恶性气道狭窄中应用的优劣尚无大样本的研究。Douglas E. Wood报告说[3]，通过将裸支架置入气道狭窄段，使气道壁与无覆膜的支架之间形成新的上皮化，固定支架，防止移位，并且能够重新恢复气道纤毛功能，促进排痰，故倾向于放置裸支架。而Chung Fu-Tsai 的研究中[4]，发现大多数良性气道疾病患者在放置覆膜支架与裸支架后，在疗效和并发症方面无显著差异。但上述两个研究，均建立在针对良性气道狭窄的基础上，然而良性气道狭窄放置金属支架要非常慎重[5-6]，相对于良性气道狭窄，恶性气道狭窄放置金属支架的价值更大。本研究即针对两种类型金属支架在恶性气道狭窄中的疗效及并发症进行探讨。

在本研究中，两组主要终点事件(术后生存时间)存在显著差异，覆膜支架组患者术后中位生存时间为8个月，裸支架组患者术后中位生存时间为 4.7个月，覆膜支架组优于裸支架组。同时覆膜支架组肿瘤再次向气道内生长的间隔时间也显著长于裸支架组。并且在我们的分析中，还发现术后生存时间与肿瘤再次向气道内生长的间隔时间两者之间具有显著的线性正相关性。上述结果表明覆膜支架组的疗效要优于裸支架组，延长了生存时间，可能和覆膜支架能更好地延缓肿瘤向气道内生长有关。但两组患者的KPS评分与OI改善率，未见显著差异，提示覆膜支架及裸支架，在改善短期症状方面没有显著差异。

在不同的原发肿瘤方面，有研究表明基础疾病为食道癌的患者生存期短[7]，且食道癌合并食管瘘的患者生存期更短[8]，本研究中多数食管癌伴气道狭窄的患者合并有食管瘘，或为防止食管瘘而置入了覆膜支架，符合临床实际工作中的简便、高效的要求[9]，所以覆膜支架组患者中，食管癌所占比例高，虽然显示覆膜支架组患者术后中位生存时间为8个月，仍远高于之前的研究的91天[10]，说明气管覆膜支架在食道恶性肿瘤治疗中亦有一定的应用价值，但需要严格选择适用人群。

在术后并发症方面，覆膜支架组术后肺部感染发生率较高，可能与覆膜支架影响呼吸道的纤毛活动和黏液清除功能，从而导致气道的分泌物堵塞有关，可以通过适当减少支架覆膜面积、增加气道雾化频率及镜下吸痰的次数，减少肺部感染发生率[11]。而两组之间在支架断裂、咯血、支架移位及肉芽组织增生方面无显著差异。所以，对于术后并发症的综合评估，虽然覆膜支架组的肺部感染发生率更高，但并不影响患者术后生存时间及疗效，而且可以通过有效的方法预防和控制，两组的安全性是一致的。

综上所述，本研究表明在恶性气道狭窄的治疗中，覆膜支架能够更好地阻止肿瘤向气道内生长，进一步延长生存时间，疗效更为显著，而且安全性与裸支架相当。在恶性气道狭窄治疗中有更高的应用价值。

结论在严重恶性气道狭窄治疗中，与裸支架比较，覆膜支架可以更好地阻止肿瘤向气道内生长，延长生存时间。