动态增强MRI与CT对乙型肝炎肝硬化背景下原发性肝癌的诊断价值

游家生，吕秀金，郭伟娟

1.汕尾逸挥基金医院医学影像科，广东 汕尾 516600；2.汕尾市海丰彭湃纪念医院CT/MR室，广东 汕尾 516600

流行病学研究报道，慢性乙型肝炎肝硬化为原发性肝癌的主要危险因素之一[1]，而多数原发性肝癌患者的预后不甚理想。临床研究证实，此类患者的预后和早期诊断有直接关系[2]。肝脏影像学检查在原发性肝癌检出、定位及定性中有重要作用，且可为肝癌诊疗和预后预测提供重要参考依据。超声检查已成为原发性肝癌筛查的主要手段之一，但其对于早期直径较小病变的漏诊率高[3]。CT分辨率高，能够清晰显示肝脏微小病变，其动态增强扫描还可反映原发性肝癌的形态学特征及血供特点[4]。核磁共振成像(MRI)对软组织的分辨率高，可多参数和多方位成像，且无电离辐射，对良、恶性肝内占位病变有较高的鉴别价值。动态增强MRI可结合多期动态数据，反映肿瘤在增强各个时间点的血流和状态[5]。但目前有关二者在肝癌诊断中的效果报道不一，本研究旨在对比动态增强MRI及CT在乙型肝炎肝硬化背景下原发性肝癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2020年5月在汕尾逸挥基金医院接受治疗的46例乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准：①均有乙型肝炎病毒感染，且有程度不一的肝硬化；②均接受动态增强MRI及CT检查，检查间隔时间在15 d内；③均无血液系统疾病；④MRI、CT检查前未接受相关抗肿瘤治疗；⑤病理组织活检确诊为原发性肝癌；⑥影像学资料完整。排除标准：①MRI及CT检查禁忌证者；②近期有输血史者；③腹部手术史者；④合并其他病毒性肝炎、遗传性肝病、代谢性肝病、药物性肝病等；⑤正常肝脏背景下发生的原发性肝癌者；⑥合并精神类疾病者。46例患者中男性26例，女性20例；年龄33～74岁，平均(51.94±6.14)岁；小肝癌(多个癌症病灶结节数目在2个以内，且最大直径之和小于3 cm，单个癌症病灶最大直径在3 cm以内)有22个，大肝癌(肿瘤直径＞5 cm)39个。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查 采用飞利浦公司的3.0T超导磁共振成像仪进行扫描，患者取仰卧位，上举双臂，体部相控针线圈。在吸气末开始时予以扫描，以膈顶至髂嵴为扫描范围。首先予以MRI常规平扫，扫描序列包含冠状位、矢状位和轴位，扫描参数：T1加权成像重复时间为420 ms、回波时间为42 ms，T2加权成像重复时间为3 000 ms、回波时间为110 ms、视野为40 cm×30 cm、层厚为4 mm。平扫结束后予以增强扫描，在外周肘静脉以3 mL/s速度注射100 mL泛影普胺注射液，动脉期、门静脉期和平衡期延迟扫描时间分别为25 s、60 s和120 s。扫描结束后将原始数据上传至图像工作站，将图像处理重建。

1.2.2 CT检查 检查前7 d避免钡灌肠检查和上消化道钡餐检查，在检查前6 h禁食，将体表金属异物去除。扫描前30 min口服500 mL 80°温开水。用飞利浦64排螺旋CT机进行扫描，管电流为250 mAs，管电压为120，螺距为3，层厚为7 mm。患者保持仰卧位，先予以全肝CT平扫，以膈顶至肝下缘为扫描范围，调整窗位和窗宽。常规平扫后在肘静脉用高压注射器按3 m/s速度注射370 mg/mL非离子型碘普罗胺注射液，对比剂总量参照1.5 mg/kg进行，注射速度为2.5～3 mL/s，进行全肝多期动态增强扫描。各期增强扫描均在一次屏气下进行，在吸气末开始予以扫描，以膈顶至肝下缘为扫描范围。在动脉期(注射对比剂后25～30 s)、门脉期(注射对比剂后50～60 s)及延时期(注射对比剂后120～180 s)予以全肝扫描，按照需要予以多层面重组重健，重健厚度1.25 mm，无间距。

1.2.3 图像分析 采用双盲法，由2名主任医师的影像学专家独立分析患者的影像学特点，明确肿瘤大小、肿瘤病灶数目和肿瘤病灶在动态增强MRI和CT中的强化特点。二者意见不同时，通过讨论至意见一致。

1.3 观察指标 (1)病灶大小和分布情况；(2)比较动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶包膜边缘的强化表现；(3)比较原发性肝癌病灶在动态增强MRI及CT中的影像学表现；(4)比较动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶的检出率。

1.4 应用SPSS18.0软件进行数据统计学分析，计数资料比较采用χ2检验或连续校正，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶大小和分布情况 46例患者中检出病灶61个，小肝癌及大肝癌分别为19例和27例，病灶分别为22个和39个。见图1A～F。

图1 患者，女，52岁，乙肝7年，上腹痛胀痛3月余，甲胎蛋白阳性

2.2 动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶包膜边缘的强化表现比较 动态增强MRI扫描显示原发性肝癌病灶包膜完整环状强化率高于动态增强CT，差异有统计学意义(P＜0.05)，但动态增强MRI与CT扫描的原发性肝癌病灶包膜无明显强化率及不完全环状强化率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶包膜边缘的强化表现比较[例(%)]

2.3 原发性肝癌病灶在动态增强MRI及CT中的影像学表现比较 动态增强MRI动脉期高信号率明显高于动态增强CT，差异有统计学意义(P＜0.05)；动态增强MRI及CT门脉期和延迟期的影像学表现，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 原发性肝癌病灶在动态增强MRI及CT中的影像学表现比较[例(%)]

2.4 动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶的检出率比较 动态增强MRI对原发性小肝癌病灶的检出率明显高于动态增强CT，差异有统计学意义(P＜0.05)；动态增强MRI及CT对原发性大肝癌病灶的检出率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 动态增强MRI及CT对原发性肝癌病灶的检出率比较[例(%)]

3 讨论

目前研究已证实乙型肝炎病毒可明显增加原发性肝癌的发生风险[6]。原发性肝癌的总体治疗效果有限，近年来随着临床诊疗技术的不断提升，原发性肝癌患者的预后已有所改善[7]。临床研究表明，早期诊疗对原发性肝癌患者生存率的延长有重要作用[8]。影像学检查是原发性肝癌诊断的重要手段，但乙型肝炎肝硬化与原发性肝癌的影像表现有部分重叠，从而增加了早期诊断难度。

CT是目前用于肝脏占位性病变检查的重要方式之一，其扫描速度快，图像分辨率高，能够清晰显示肝脏轮廓及其和周围组织脏器的关系[9]。但常规CT平扫对原发性肝癌的检出作用有限，有关研究发现，注入对比剂后CT增强扫描空间及密度分辨率更高，扫描及成像速度更快，可准确反映病灶内血供情况，从而得到动脉增强扫描的多期图像，提高原发性肝癌的检出率[10]。有文献报道，动态增强CT扫描对原发性肝癌有无淋巴结转移、血供情况的评价有一定作用[11]。但有研究发现，乙型肝炎肝硬化背景下的原发性肝癌患者肝内密度不均，可混合多发结节，且患者肝脏功能有一定程度的损伤，不同时期血供的个体差异明显，增加临床诊断难度[12]。CT动态增强扫描主要通过观察肝实质和病灶强化的密度差，反映肿瘤摄取对比剂和肝脏实质结果。但强化的差异表现较短，病灶层面扫描时间可能并非肿瘤显示的最佳时间。另外CT增强对比剂的用量较大，难以产生密实对比剂团，因此CT扫描对小肝癌的诊断有一定难度。本研究结果显示，动态增强CT扫描对小肝癌的诊断效果有限。

MRI无辐射损伤，有良好的软组织对比，其可多序列成像，能够尽可能的避免其他组织特性对磁共振信号的影响[13]。MRI常规平扫后予以动态增强扫描更能反映原发性肝癌的分化程度、血流状态及周围组织结构。方文亮等[14]研究表明，MRI联合快速动态增强扫描能够动态反应病灶的血供特点，从而鉴别病变性质。但MRI的操作时间较长，且噪声明显，并有一定检查禁忌证。

据有关研究报道，假包膜是原发性肝癌的典型病理特征之一[15]。动态增强早期，包膜未出现强化表现，增强晚期和延迟期，包膜内微血管密度高，细胞外间隙相对较大，病灶周边对比剂的扩散和滞留时间长，包膜可呈不规则的环形高密度表现。有研究证实，假包膜能够利于强化不典型的原发性肝癌的诊断[16]。本研究中，MRI和CT动态增强扫描门脉和延迟期以低密度病灶为主，周围可见假包膜增强，且MRI对原发性肝癌假包膜的显示率相对较高，MRI动态增强扫描更能清晰显示癌灶边界。另外本研究数据发现，MRI动脉期动态增强扫描的病灶高信号率相对较高，较少病灶呈轻度强化，表明MRI动态增强的动脉期扫描更能反映小肝癌的血供特点。分析原因可能因MRI增强对比剂用量较少，可达到良好的团注效果，短时间内达到强化峰值，从而得到较高质量的肝动脉期图像。CT检查时对比剂用量较大，同一注射速度时用时较长，难以准确把握病灶强化峰值时间，影响病灶显示。有研究报道，动态增强CT扫描对早期原发性肝癌检出的准确性和病灶体积有直接关系，体积越大检出率则越高[17]。原发性肝癌可按照大小分作大肝癌和小肝癌，小肝癌的血供较丰富，大部分病灶在动脉期呈明显强化表现，门脉期和平衡期呈低信号或低密度表现，造影剂呈快进快出表现。但仍有部分肝癌的血供不丰富，动脉期无增强改变，导致临床漏诊。现有研究报道，动脉期扫描对小肝癌的检出有重要作用。本研究结果显示，动态增强MRI对小肝癌的检出率较动态增强CT高，但对于大肝癌的检出率无显著差异，提示动态增强MRI在小肝癌的检出上更有优势，与文献报道结果相符[18]。

综上所述，动态增强MRI及CT均可显示乙型肝炎肝硬化背景下原发性肝癌的强化特征，但动态增强MRI对原发性小肝癌的检出率更高。