踝关节镜辅助下改良Brostrom法治疗慢性踝关节不稳25例

杨勇，吕炜，杨元疆

1.深圳恒生医院骨科，广东 深圳 518100；2.南方医科大学深圳医院骨科，广东 深圳 518100

踝关节扭伤是一种较为常见的踝部创伤，主要包括跟腓韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带间纤维以及距腓前韧带的复合性损伤。约有20%的踝扭伤患者在伤后半年内症状依旧未得到缓解，则可进一步发展为慢性踝关节外侧不稳[1]。通过手术对踝关节韧带进行修补，恢复关节囊与韧带的结构张力是治疗踝关节不稳的主要临床方法[2]。传统Brostrom手术治疗是临床常用的治疗踝关节不稳的方法，主要是通过对外侧韧带进行解剖修补、伸肌带支持加强来提高踝关节稳定性，且不会对正常肌腱产生损伤。但是术后大部分患者会出现关节内病变，且传统Brostrom手术不能有效对深处关节内病变进行诊断，同时术后会出现关节肿胀、疼痛、切口愈合情况不良与感觉障碍等并发症[3-4]。踝关节镜辅助下改良Brostrom术属于微创手术，可以处理关节内部病变，有效规避传统手术中创伤较大的不足。笔者采用踝关节镜辅助下改良Brostrom法治疗慢性踝关节不稳取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年6月深圳恒生医院收治的50例慢性踝关节不稳患者的临床资料。纳入标准：①外伤性踝关节不稳者；②踝关节在正常行走或跑步时伴有外侧的疼痛、肿胀、过度内翻，难以在不平的路面上进行行走者；③踝关节处有明显压痛者；④踝关节内翻应力试验与前抽屉试验均为阳性(+)者；⑤经过6个月非手术治疗症状未得到缓解者；⑥术前通过影像学检查确诊为慢性踝关节不稳患者。排除标准：①由于神经肌肉性疾病所引发的踝关节不稳者；②跟骨内翻或胫腓骨下端畸形者；③合并胫腓下端损伤、肌腱脱位或撕裂者；④需要进行软骨移植者；⑤肌腱挛缩者；⑥韧带松弛者；⑦凝血功能异常者；⑧相关手术禁忌证者。根据治疗方法的不同将患者分为研究组与对照组各25例。研究组中男性13例，女性12例；年龄18～48岁，平均(24.76±6.09)岁；运动损伤19例，扭伤5例，交通损伤1例；右踝损伤13例，左踝损伤12例。对照组中男性15例，女性10例；年龄19～46岁，平均(25.13±5.86)岁；运动损伤20例，扭伤4例，交通损伤1例；右踝损伤14例，左踝损伤11例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采用传统开放式Brostrom手术治疗。具体方法：术前麻醉，行手术切口，踝关节手术修复，切口缝合与术后固定。

1.2.2 研究组 该组患者采用踝关节镜辅助下改良Brostrom法治疗。具体方法：术前对患者进行下肢神经阻滞麻醉。在踝关节镜下对增生的滑膜进行切除，选择低温等离子射频消融对合并有关节软骨损伤的患者的损伤部位进行修整，并将游离碎片取出，在外踝前方行约5 cm长的切口，依次从软组织深入，注意对足背神经的保护，将距腓前韧带暴露并切断，选择在足外翻5°～8°的姿势下重叠缝合断端，将外侧伸肌支持带拉至距腓前韧带，并在腓骨前部进行缝合。腓骨长短肌腱进牵开处理，切开内侧鞘壁将跟腓韧带暴露，若存在松弛则切断中段并对断端进行缝合，最后对伤口进行关闭处理。两组患者均在术后选择“U”型石膏在轻度外翻位对踝关节进行固定与康复训练，见图1、图2和图3。

图1 距腓前韧带断裂术前MRI

图2 Brostrom法距腓前韧带术后

图3 Brostrom法手术切口

1.3 观察指标 (1)疼痛情况：分别在术前、术后1周及出院前，采用视觉模拟评分(VAS评分)[5]评价两组患者行走时的疼痛情况，评定标准：0～10分，得分越高表示患者的疼痛情况越严重。(2)踝关节功能恢复情况：在术前、术后1周及出院前，选择美国足踝关节协会(AOFAS)踝-后足评分[6]作为评定标准，分别从疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10分)评定两组患者的踝关节功能。评分标准：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差，得分与功能情况成正比。(2)并发症发生情况：主要包括术后感染、线结刺激、神经损伤等并发症发生情况。

1.4 应用SPSS20.00统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的VAS评分和AOFAS评分比较 两组患者术前行走时的VAS评分、AOFAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1周及出院前，研究组患者行走时的VAS评分明显低于对照组，AOFAS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间的VAS评分和AOFAS评分比较(±s，分)

表1 两组患者不同时间的VAS评分和AOFAS评分比较(±s，分)

注：与本组术前比较，a P＜0.05。

组别研究组对照组t值P值例数25 25术前5.94±1.61 5.96±1.59 0.674 0.495术后1周1.92±0.45a 3.45±0.78a 5.472 0.001出院前1.59±0.21a 2.31±0.54a 4.063 0.018术前67.94±7.61 68.32±7.59 0.678 0.495术后1周89.92±6.45a 83.45±5.78a 5.472 0.001出院前91.59±9.21a 85.31±7.54a 4.163 0.018 VAS评分 OFAS评分

2.2 两组患者术后并发症比较 研究组患者术后的并发症总发生率为4.00%，明显低于对照组的24.00%，差异有统计学意义(χ2=4.153，P=0.042＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

踝关节扭伤患者中约有20%的患者通过保守治疗难以得到痊愈，最终会发展成为慢性踝关节不稳[7]。踝关节的结构较为复杂，主要是由骨骼、肌腱、周围韧带以及关节囊等组成。其中踝关节复合体是由外踝、内踝、距骨内以及内、外侧副韧带等共同构成。韧带损伤、关节骨折脱位是慢性踝关节不稳定的主要因素[8-10]。踝关节镜辅助下的改良后Brostrom手术是在关节镜下对踝关节进行修复的治疗方法。

持续的疼痛以及踝关节不稳是患者的主要症状，通过体格检查既能够进行确诊，对于功能严重受损的患者手术治疗是常用方法[11]。本次研究结果指出，踝关节镜辅助下的改良后Brostrom手术后6周以及出院前患者行走时VAS评分均明显低于传统开放式Brostrom手术治疗，由此可见患者的术后步行疼痛情况得到了明显的改善，这可能是由于关节镜下的改良后Brostrom手术只需要对踝关节的局部组织进行少量的分离，因此能够有效避免切口过大导致的疼痛，且术后患者的踝关节不稳情况得到有效修复，从而改善了步行疼痛的情况。

Brostrom法是最为常用的手术治疗方法，该手术方法能够有效恢复胫距关节、距下关节的稳定性，但手术创伤大，且难以有效对内部结构进行观察，不能有效对深处关节内的病变进行诊断，术后常会出现并发症[12-14]。本研究结果显示，踝关节镜辅助下的改良后Brostrom手术患者的AOFAS评分明显高于传统开放式Brostrom手术者，并发症发生率明显低于传统开放式Brostrom手术患者；由此可知，踝关节镜辅助下的改良后Brostrom手术能够有效改善患者术后的疼痛情况，提高患者的踝关节功能，降低术后并发症发生率，这可能是由于在关节镜下能够对视野进行放大，可以对关节内部情况进行清晰的观察，在微创下可有效对瘢痕组织、炎性滑膜、软骨、游离体等进行清理。跟腓韧带、距腓前韧带是维持踝关节稳定的主要结构，损伤后患者常会出现踝关节不稳定的情况，改良后的手术能够对跟腓韧带、距腓前韧带进行有效地修复，改善患者踝关节的稳定性[15-17]；这一结果与相关研究结果一致，这可能是由于关节镜下的改良后Brostrom手术能够对损伤部位进行准确的定位、评估与治疗，可以有效提高手术的治疗效果；且关节镜的辅助能够有效地帮助医生进行精准操作与精细缝合，有效避免了术后并发症的发生[18-20]。但本研究也存在不足，如样本量较少等。

综上所述，踝关节镜辅助下改良Brostrom法治疗慢性踝关节不稳能够有效改善步行踝关节的疼痛情况，提高AOFAS评分改善踝关节功能，降低术后并发症发生率。