综合影像技术诊断猫Ⅰ型裂孔疝的病例报告

陈立坤 , 傅梦竹 , 谢富强

(1.北京中农大动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

裂孔疝(Hiatal hernia,HH)定义为腹部内容物(常常是胃底及贲门或其他腹腔脏器)通过膈上的食道裂孔进入后纵隔内。病因通常认为是先天性的，但发病年龄各有不同，患病犬最初发病一般在1岁以内，但大多数猫在3岁左右发病。人类医学中裂孔疝被分为4种类型，这种分类方法也被应用到兽医领域，其中I型滑动性食道裂孔疝是犬猫最常发的。诊断依赖于影像学检查，且裂孔疝造成的并发症之一返流性食道炎的诊断依赖于内窥镜采样诊断。治疗包括内科药物治疗和手术治疗，但治疗方案的选择要具体病例具体分析，不同类型的裂孔疝的建议治疗方案不同，且临床症状不同的病例治疗方案的选择也会有所区别。

1 病例介绍

1.1 基本信息及病史 患猫为3岁家养短毛猫，雄性未去势，体重约5.0 kg，正常免疫及驱虫，饮食以室内成年猫粮为主，严格室内生活，家中仅1只猫，无外伤史。

近3个月饮食量减少，近1周每天呕吐1次，食欲减退，外院X线检查及钡餐造影怀疑食道裂孔疝，使用胃肠道促动力药(甲氧氯普胺)及抑酸剂(奥美拉唑)治疗后，猫不再呕吐，仍食欲差，转诊至本院进行治疗。

1.2 检查结果

1.2.1 体格检查 猫精神沉郁；口腔黏膜颜色粉、湿润度尚可，毛细血管再充盈时间(CRT)<2 s；听诊心音及呼吸音未觉明显异常；触诊体表淋巴结未觉明显增大。

1.2.2 实验室检查 对患猫进行血常规(CBC)、生化检查。血常规显示除白细胞总数升高(20.19×109/L，参考范围：6.0×109～17.0×109/L)，其他指标均位于参考范围内，细胞形态未见明显异常，提示患猫存在轻度系统性炎症。生化检查全部指标均位于参考范围内。

1.2.3 影像学检查

1.2.3.1 X线及钡餐造影检查 转诊至本院后重新进行了X线检查(图1)。右侧位X线片可见椎膈三角区位置、膈前食道裂孔水平软组织密度影像(细箭头所示)，且软组织密度中可见气体影像(十字号所示)，膈尾侧偏背侧三角形均匀软组织密度影像(三角号所示)疑似为向头侧移位的脾脏影像，且肝脏尾侧胃的影像几乎不可见，其余影像未见明显异常。腹背位可见脊柱偏左侧、膈上食道裂孔处软组织密度影像(细箭头所示)。结肠内的钡餐影像为转诊前医院进行钡餐造影所致。X线平片提示食道裂孔疝，不排除食道旁裂孔疝或胃食道套叠；结合外院钡餐造影后X线检查(图2)，造影后，食道裂孔水平膈前软组织密度影像内可见钡餐影像，且可见钡餐影像勾勒的食道皱襞影像，所以推测为部分胃通过食道裂孔位置向头侧移位进入胸腔，且胃食道连接处向头侧移位。X线平片及钡餐造影X线检查可排除胃食道套叠及食道旁裂孔疝，最终诊断为I型裂孔疝。

图1 患猫胸部右侧位(左)及腹背位(右)X线片细箭头：椎膈三角区位置、膈前食道裂孔水平软组织密度影像；+：软组织密度中的气体影像；▲：膈尾侧偏背侧三角形均匀软组织密度影像

图2 钡餐造影后胸部右侧位(左)及腹背位(右)X线片

1.2.3.2 超声检查 如图3所示，经剑突尾侧声窗进行超声扫查发现，部分胃穿过膈进入头侧胸腔内，进入胸腔内的胃壁层清晰，未见明显异常分层等征象，提示食道裂孔疝。

图3 经剑突尾声窗进行膈的超声检查影像2个菱形之间：增大的食道裂孔; ★：胃的影像; ▲：强回声线为膈影像; +：肝脏影像; Cr: 头侧; Cd: 尾侧; V: 腹侧; D: 背侧

1.2.3.3 CT检查 如图4所示，CT检查发现胃通过增大的食道裂孔进入胸腔，胃食道连接处向胸腔内移位，提示I型裂孔疝。

图4 患猫病变位置CT影像A、B：食道裂孔水平横断面的CT影像； C： 患猫食道裂孔水平矢状面CT影像2个菱形之间：增大的食道裂孔； ★： 进入胸腔的胃； L： 左侧； R： 右侧

1.3 治疗及预后 在外院经药物治疗(促动力药物及抑酸剂)后呕吐症状明显好转，饮食量未见明显好转，转诊至本院，进行了手术治疗(膈成形术、食道固定术、胃固定术)，术后猫渐进性食欲恢复，预后良好。

2 讨论

裂孔疝的类型分为4种：Ⅰ型裂孔疝也称为滑动性食道裂孔疝，表现为食道胃连接处通过增大的食道裂孔进入后纵隔，部分胃也进入后纵隔；Ⅱ型裂孔疝也称为食道旁裂孔疝，此类型裂孔疝中，食道胃连接处位置正常，只是部分胃(胃底或其他部分胃)向头侧移位，通过增大的食道裂孔进入后纵隔，紧邻胸部食道；Ⅲ型裂孔疝为Ⅰ型和Ⅱ型并发，即既存在滑动性食道裂孔疝又存在食道旁裂孔疝，食道胃连接处向头侧移位且部分胃也在食道旁进入后纵隔；Ⅳ型裂孔疝为Ⅰ型和Ⅱ型并发，但同时存在腹腔内其他脏器(如脾脏、胰腺、小肠等)通过增大的食道裂孔进入后纵隔；本病例为Ⅰ型滑动性食道裂孔疝，此类型裂孔疝最常发，但很多患病动物不表现症状而不会被发现，或有些是X线检查时的意外发现。

食道裂孔疝常常被报道是先天性的，推测原因为胃食道悬吊韧带的先天性虚弱导致胃食道连接处容易向头侧运动。膈上食道裂孔的发育不完全导致裂孔增大，使得腹腔器官容易进入胸腔[1]。患病犬常常在1岁之前表现临床症状，但很多猫诊断出来时常常大于3岁，且并发呼吸道疾病常常会导致食道裂孔疝相关症状的发生及发展，比如呼吸道梗阻、短头综合征、下呼吸道疾病等，大多数猫诊断此病的同时伴发鼻咽息肉、鼻腔感染或是短头品种[1-2]。由于猫发病年龄较晚，因此猫食道裂孔疝的病因也认为包含退行性因素，由于食道膈膜上的弹性组织数量随着年龄增加而减少，这样就增加了食道裂孔的松弛性；另外，先天性食道裂孔疝可能直到症状特别严重或并发疾病使食道裂孔疝相关症状恶化后才会得到诊断，所以先天性食道裂孔疝的确诊时间相对较晚[1，3]。本病例患猫3岁龄，且患病猫不是短头品种，未表现呼吸道相关症状，主要由于食道裂孔疝引起的消化道相关症状就诊，虽然诊断时间较晚，但还是推测先天性原因导致。

食道裂孔疝病例中血液学检查主要排查是否存在系统性疾病，疾病的诊断主要依赖于影像学检查。X线侧位平片可见后纵隔食道裂孔处软组织密度影像，胃向头侧移位，正位可见食道裂孔处后纵隔增宽，有时可见增宽的软组织影像中存在胃皱襞影像。I型裂孔疝即滑动性食道裂孔疝的猫有时会出现X线平片假阴性，有报道称平片诊断率只有38.7%；平片的另一主要作用是用来排查吸入性肺炎、巨食道、远端食道内积液等[1]。钡餐造影适用范围较广，可以通过钡餐诊断结构性异常；有报道称兽医领域，平片和食道造影的诊断率介于80%～90%。超声也可以用来辅助诊断食道裂孔疝，但超声适用范围较小，主要是由于大型犬或由于体况、动物机体自身结构差异导致超声图像无法获取或无法得到清晰影像，就无法通过超声这种方便快捷的方式进行诊断。本病例中患病猫由于体型较小，可以获得清晰的超声影像，所以超声可清晰看到部分胃通过增大的食道裂孔进入胸腔，且未见明显胃食道套叠征象。CT诊断相对更明确，但由于CT的可获得性差，且CT需要镇静甚至麻醉，花费也较高，所以不是诊断此病的首选方法。由于几种影像学检查都可以诊断食道裂孔疝，但现实临床中，我们需要根据患病动物的实际情况及医院的设备情况选择合适的诊断方法。

食道裂孔疝通过药物或手术治疗之后，预后较好。对于无症状的病例无需治疗，有症状的食道裂孔疝的治疗包括药物治疗及手术治疗，治疗方案的选择一直以来存在争议，且治疗方案的选择依赖于临床医生的个人倾向性及临床症状的严重程度[1，4]。药物治疗包括组胺-2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胃肠道促动力药(西沙比利或甲氧氯普胺)、胃肠道黏膜保护药(硫糖铝)。另外，还要配合饮食调理包括少食多餐饲喂、饲喂低脂饮食(增加胃排空)、站立饲喂或饲喂流食等[5]。药物治疗有可能会复发，且有时需要长期用药，对花费及主人和病患的顺从性有一定要求，手术治疗(包括：还纳腹腔内容物、膈成形术、胃固定术等)可避免这些问题。治疗的选择基于每个病例的综合表现，需要每个病例具体分析。对于有症状但比较稳定的滑动性食道裂孔疝的病例在考虑外科手术前至少需要药物治疗1个月，有时药物治疗及饮食管理即可治愈，此类病例无需手术治疗；但对药物治疗无效的病例或即使药物治疗已经得到部分改善但仍存在溃疡性食道炎的病例，要考虑手术治疗。治疗方案的选择还要基于裂孔疝的类型。较大的Ⅰ型滑动性食道裂孔疝已经影响了心肺功能，应该考虑及时手术治疗。Ⅱ型食道旁裂孔疝及Ⅲ型裂孔疝需要及时手术治疗，因为存在潜在的威胁生命的并发症，比如可能出现胃嵌闭引发的胃出血、缺血、穿孔。Ⅳ型裂孔疝也是需要紧急手术治疗的，因为大量的腹腔器官进入胸腔会导致肺不同程度塌陷，造成心肺功能受限，且大量腹腔器官在胸腔内存在嵌闭的可能性[6]。有时即使治疗后，胃肠道症状的持续存在并不是不常见，可能是由于药物或手术治疗无效、或并发胃肠道或其他疾病，此时需要持续的长期的药物治疗。本病例中患猫比较幸运，在术后的5 d内逐渐恢复正常饮食，未再出现相关症状，未继续使用药物，至术后2个月内，预后良好。