中西医结合治疗白内障术中暴发性脉络膜上腔出血1例并文献复习

刘小虎 李丹 王国平

暴发性脉络膜上腔出血(massive suprachoroidal hemorrhage,MSH)为脉络膜上腔出血的一种，以发生率低、术中突发、后果严重为其特点，可以发生于所有内眼手术。临床表现为：患者术中突发剧烈眼部疼痛、烦躁不安、视力骤降、甚至视物不见，眼压升高，大量出血聚积于视网膜下使眼内容物从手术切口溢出，后期眼内炎症及眼内血液的机化，牵拉视网膜、睫状体引起脱离，造成视力完全丧失，甚至眼球形态遭到破坏，眼球萎缩[1]。脉络膜上腔出血本身是术后预后不良的标志[2]，以往研究报道大面积MSH手术干预后，长期视觉预后较差[3]。出血后正确的处理措施是该疾病预后的关键因素之一[1]，治疗上以药物和手术为主。国内外目前仅有1篇文献报道使用中西医结合治疗该疾病，并取得良好效果[4]。近期我科收治白内障术中发生暴发性脉络膜上腔出血1例，经中西医结合治疗后亦取得良好的预后，现汇报如下：

1 病例资料

患者：男性，81岁，退休干部，因“左眼胀痛伴视物不见3小时”于2020-05-08急诊入院。患者由当地医院急诊科及眼科医生护送下入院。根据转诊医院医生介绍：患者因“左眼视力逐渐下降2年”于2020-05-07入院，入院后完善相关检查，诊断为“左眼年龄相关性白内障、右眼人工晶体眼，高脂血症、高尿酸血症”，排除手术禁忌后，安排2020-05-08下午行“左眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，术中后囊破裂，在人工晶体植入后房囊袋内后，突然出现前房变浅，瞳孔散大，虹膜自颞上方11∶00钟位角膜缘主切口处脱出，此时患者出现眼胀痛、头痛、情绪烦躁，立即关闭主切口，于11∶30钟位角膜缘后4mm行巩膜穿刺，未抽取出液体，关闭巩膜穿刺口。术后患者出现左眼视物不见，持续性眼胀眼痛，且烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、汗出。既往有高尿酸血症10年、高脂血症5年，均未治疗。初步考虑为暴发性脉络膜上腔出血，转至我院进一步治疗。

急诊入我院时眼科检查：视力：右眼：0.5、左眼：光感(光定位不准确)，眼压：右眼：17mmHg，左眼：T+3，右眼人工晶体位正，后囊混浊，视盘色淡红，边界清楚，杯盘比≈0.4，A/V=2∶3，颞上方可见动静脉交叉压积，黄斑中心凹光反射消失，豹纹状眼底改变，左眼巩膜11∶30钟位可见穿刺口，缝线在位，角膜雾状水肿，11点钟角膜缘可见切口缝合，前房中央轴深约1.5CT，周边虹膜部分前粘连，房水闪辉(+++)，瞳孔中央可见一团片出血，11点钟位置虹膜脱出嵌顿，表面可见散在积血，瞳孔欠圆，前面出血遮挡，部分区域可见人工晶体位于虹膜后，余窥不清(如图1A)。眼部B超显示：左眼2个较大半球形隆起光带凸向玻璃体腔，光带下可见大量中强致密点状回声，隆起球顶端间有距离，提示为脉络膜上腔出血(如图2A)。诊断：左眼暴发性脉络膜上腔出血，左眼前房积血，左眼虹膜嵌顿，左眼人工晶体移位，左眼玻璃体积血，左眼继发性青光眼，左眼后囊破裂，右眼人工晶体眼，右眼后发性白内障。

图1 A：2020-05-08眼前节照相；B：2020-05-17眼前节照相：角膜透明，前房积血吸收；C:2020-05-19眼前节照相：结膜充血，角膜内皮皱褶；D:2020-08-06眼前节照相：结膜充血，角膜透明，人工晶体位正

治疗：入院当天立即予以抗炎、止血、镇静、止痛、降眼压等治疗。入院后第1天患者左眼眼压为15mmHg，前房中央轴深约3CT，周边虹膜部分前粘连，房水闪辉(+++)，下方可见深度约1.5mm积血。患者舌红，边有瘀点，苔胖边有齿痕，脉弦滑，结合眼部急性出血期病变，中医辨证为肝郁痰凝络阻，血络瘀阻脉外，予以生蒲黄汤加减：生蒲黄15g、茜草10g、仙鹤草20g、夏枯草10g、羌活10g、蔓荆子15g、石决明20g、桑叶15g、防风15g、陈皮15g、北柴胡10g、甘草5g，中药免煎颗粒，每日1剂，每次1格，温水冲服。继续抗炎、止血、降眼压、镇静、安神等治疗，根据患者眼压、炎症情况调整用药。随着治疗患者曾出现过眼压反复，但未见明显新鲜出血，并且前房出血逐渐吸收。入院后第9天，左眼视力：光感，光定位不准，眼压：14mmHg，前房中央轴深约3CT，浮游细胞(+)，房水闪辉(+)，虹膜表面可见少量陈旧性积血，人工晶体位正(如图1B)，裂隙灯下可见视网膜颞下、鼻上两个半球样隆起，B超提示：左眼两个半球形隆起内血凝块基本液化(如图2B)。

图2 A：2020-05-09左眼B超：两个较大的半球形隆起光带凸向玻璃体腔，隆起的顶端部分层面可见接触，光带下可见大量中强致密点状回声；B：2020-05-18左眼B超：半球形隆起内血凝块基本液化

向患者讲明预后，经患者同意，于2020-05-18在全麻下行左眼脉络膜上腔放血、人工晶体取出、角膜缝合、25G玻璃体切除、视网膜激光光凝、气液交换、硅油填充、虹膜周切术。术中先行前房灌注，维持眼压为30mmHg，使用25G玻璃体切除穿刺刀，于4点钟位角膜缘后13mm做巩膜穿刺，放出脉络膜上腔大量酱油色血性液体，尽可能排除脉络膜上腔积血，于11点钟位原角膜缘切口取出人工晶体，立即缝合角膜缘切口，续做标准三通道巩膜穿刺口，改为玻璃体腔灌注，探查眼底见玻璃体腔后极部及中周部视网膜下积血，行全玻璃体切除、视网膜激光光凝变性区、气液交换、硅油填充、下方6∶00钟位行虹膜周切。术后继续予以抗炎、预防感染、降眼压治疗。综合眼症及舌苔脉象属气虚络阻之证，给予益气通络治疗：人参15g、茜草10g、仙鹤草20g、生蒲黄15g、泽兰15g、桑椹10g、生地黄15g、茯苓30g、莱菔子10g、决明子10g、甘草5g，中药免煎颗粒，每日1剂，每次1格，温水冲服。术后第1天视力：手动/30cm，眼压：15mmHg，结膜下出血，巩膜穿刺口及角膜切口缝线在位，密闭良好，角膜上皮缺损，前房浮游细胞(++)，闪辉(++)，晶状体缺如，后囊破裂(如图1C)，玻璃体腔见硅油填充，眼底后极及中周部见视网膜下积血，较术中无增加(如图3A)。视网膜下术后第5天左眼视力：CF/30cm，眼压:16mmHg，眼底后极部视网膜下积血较前明显吸收(如图3B)。黄斑OCT：左眼黄斑区视网膜下积血(如图4A)。患者病情稳定后，嘱患者院外巩固治疗，定期门诊复诊。视力逐渐恢复、眼压控制、眼底出血逐渐吸收。术后3个月复查，左眼视力：0.04，矫正视力：+7.00DS/-3.00DC×50=0.16，眼压：15mmHg，前后节病情稳定，视网膜下出血基本完全吸收(如图3C，如图4B)；右眼眼前节及眼底未见明显异常(如图3D)。告知患者病情及预后，经患者及家属同意，于2020-08-05在全麻下行左眼硅油取出+二期人工晶体植入+瞳孔成形术，术后第1天患者视力：0.03，眼压10mmHg，角膜后弹力层皱褶，前房轴深约6CT，房水细胞(+)，闪辉(+)，瞳孔约5mm直径大小，人工晶状体位正，晶体袢位于睫状沟，赤道部位于囊膜口(如图1D)，玻璃体腔液体填充，视网膜平伏未见明显出血。术后1.5个月左眼视力：0.15，矫正视力：-0.75DS/-0.75DC×50=0.5，眼压：17mmHg，术后6个月左眼视力：0.6，眼压：16mmHg，前后节病情稳定，术后1年电话随访视力稳定。

图3 A：2020-05-09左眼广角视网膜激光扫描：隐约可见视网膜下大量积血；B:2020-05-23左眼广角视网膜激光扫描：可见视网膜下积血较前吸收；C:2020-08-04左眼广角视网膜激光扫描：黄斑区可见硅油，视网膜下未见明显视网膜下积血；D:2020-08-06右眼广角视网膜激光扫描：视网膜色素脱失，豹纹状眼底改变

图4 A:2020-05-09左眼:黄斑OCT：黄斑区视网膜下积血；B:2020-05-23左眼黄斑OCT：黄斑区视网膜下积血较前吸收

2 讨论

暴发性脉络膜上腔出血(MSH)是一种十分罕见且可能严重威胁视力的手术术中并发症，可发生于所有类型的内眼手术。白内障手术术中发生率为0.04%～0.30%[5-6]。随着白内障超声乳化摘除术及小切口手术的发展，白内障术中发生MSH概率有所降低。MSH的发生机制目前尚不明确，大部分学者认为是由于术中在眼压骤降的诱导下，脉络膜血管渗漏造成脉络膜上腔大量的积液，牵拉睫状后长或后短动脉破裂出血，最终导致脉络膜上腔出血的形成[7]。多种危险因素都可能诱导脉络膜上腔出血的发生：高龄、高血压、糖尿病、术中心动过速、术中屏气、动脉硬化以及凝血障碍等系统性疾病[8-9]；高度近视、青光眼、既往玻璃体切除、人工晶体和无晶体眼等局部因素[10]；术中压迫眼球、术中后囊破裂、手术时间过长等与手术医生水平关系密切[11]；此外也有自发性出血的报道[12]。本例患者高龄，既往有高尿酸和高血脂病史，血管脆性较高和稳态机制降低，白内障手术术中晶体后囊破损，均可能为发生出血的诱导因素。Kuhn及Eayes等研究者表明，最有效的MSH管理方法是通过最大限度的减少与手术相关的风险因素来进行预防[13-14]。

在治疗方面，术中发生MSH的应急处理原则为关闭切口，防止眼内容物进一步脱出，保持眼球形态，术中眼内压升高，可以压迫眼内破裂血管，避免进一步出血[2]。本例病例在白内障术中发生暴发性脉络膜上腔出血时，迅速关闭切口。近年来有学者研究发现术中巩膜切开，眼压降低，缺少对血管的压迫作用，有进一步加出血的风险[15]，所以在术中巩膜切开需慎重。另外针对白内障术中发生MSH，在尽可能的情况下可植入人工晶体，可以防止脉络膜组织的进一步脱出，防止脉络膜上腔出血范围的进一步扩大[16]，在后期分析该病例时发现本例患者白内障术中发生后囊破裂虽植入人工晶体，但未能阻止出血的发生。

在白内障术中及术后，患者因眼压升高，而引起眼胀痛、头痛、恶心、呕吐、烦躁等症状，药物治疗在降眼压的同时予以镇静、安神。出血后存在长期炎症反应，易致视网膜牵拉及增生性玻璃体视网膜病变[17]，全身及局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。

在眼科辅助检查中，B超对暴发性脉络膜上腔出血的诊断、出血范围、程度及血凝块是否液化、是否需行二期手术及二期手术时机的选择具有重要的价值[18-19]。本病例患者左眼出血时B超特征为：两个较大的半球形隆起光带凸向玻璃体腔，隆起的顶端部分层面可见接触，光带下可见大量中强致密点状回声。结合患者术中及术后明显的眼痛、头痛症状可以确诊为暴发性脉络膜上腔出血。在出血后第9天B超显示出血区域回声减少减弱并可见区域性低回声区，表明开始液化，虽然目前没有明确的报道说明手术成功与否与出血液化程度相关[15]，但是医生可以通过B超提示液化的程度，根据患者情况选择合适的手术时机。针对该患者出血是否需手术治疗，在采取降眼压、止痛、止血等药物保守治疗后，眼压得到控制，脉络膜出血逐渐开始液化，但是患者出血范围大且波及黄斑区，经保守治疗后视力未见明显改善、脉络膜隆起高度未见明显回落，且有研究表明在发生MSH第7天时可能出现视神经损害，在第14天时出现明显视神经萎缩[15]，应依据患者的个体情况制定出最优于患者的治疗方案[1]，因此，结合患者出血液化情况于出血后第10天行二期手术治疗。

本例患者在出血后、二期手术后均给予中药治疗。秉持急则治其标，缓则治其本为原则进行辨证论治治疗。出血早期急则治标，故宜先以止血为主，目者肝之所主，患者为急性眼底出血，兼见眼痛、头痛，考虑为肝阳上亢，肝热上攻，生风动血，以致血不循经，外溢脉络，治宜止血疏风，平肝潜阳，急则治标，故宜先以止血为要，故予以入肝经之蒲黄、茜草、仙鹤草通经脉瘀塞，止营血流溢，以行瘀血、敛新血；佐以石决明平肝潜阳，夏枯草解肝经风热，蔓荆子、羌活、防风、桑叶疏风清热，以达清肝明目、消出血之因；并以柴胡为引经之药，以使药有所指，直达肝经，同时予以陈皮理气调中，使以甘草调和诸药。此方重在止血化瘀。二期手术术后，缓则治本，患者病程久，既有离经之后形成的瘀血，又有组织损害，治疗方面应养血扶正、滋养肝肾，兼以化瘀，脾主统血，故宜健脾益气摄血，故以人参大补元气，补脾益肺,补气摄血；继以茜草、仙鹤草、生蒲黄、泽兰入肝经通经脉瘀塞，止营血流溢；肝肾同源，肝血不足则需补肾水以养肝血，故以桑椹、生地黄补益肝肾之精，同时辅以茯苓利水渗湿，陈皮理气调中，莱菔子降气化痰，以健脾胃，同时决明子清肝明目，以引药入肝经；佐以甘草调和诸药。

3 结论

脉络膜上腔出血是内眼手术最令人恐惧和最有破坏性的严重并发症之一，本例作为白内障术中发生暴发性脉络膜上腔出血且预后较好的案例，虽然不能代表所有术中发生MSH的预后，但是表明在内眼手术中发生MSH时通过积极、正确、有效的处理，可能获得较好的预后。同时在治疗该类疾病时，可充分发挥祖国传统医学的优势，使中西医结合，优势互补。