重型胎盘植入相关超声声像图特征的价值分析

王艳清 黄美 李先晓

作者单位：1 厦门大学附属第一医院超声影像科；2 干部保健科，福建 厦门 361003

胎盘植入谱系疾病（Placenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盘绒毛组织穿透子宫底蜕膜而异常植入至子宫肌层[1]。当胚胎种植于受到创伤或发育不良的子宫内膜或无内膜的子宫纤维瘢痕处时可能发生胎盘植入，其常见的危险因素有子宫内膜炎症、剖宫产术和各种宫腔手术操作等。目前临床上胎盘植入最常见的原因为剖宫产术后瘢痕子宫合并再次妊娠并发胎盘前置或低置[2]。根据胎盘绒毛植入子宫肌层的深度不同，将PAS 分为三种类型：①胎盘粘连：胎盘绒毛组织仅粘附于子宫肌层；②植入型胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层；③穿透型胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫肌层达到子宫浆膜层，甚至侵入子宫外盆腔器官（如膀胱等）[3]。后两种类型统称为重型胎盘植入，是严重的产科并发症，常在产前发生致命性子宫破裂或在产时出现大出血，严重威胁产妇及胎儿的生命，故术前的准确诊断至关重要。

超声检查技术是诊断胎盘植入的一种既经济又有效的手段和方法[4]，但目前关于超声检查在诊断重型胎盘植入中意义和价值的国内外临床研究资料较少。本研究旨在对植入型和穿透型这两种重型胎盘植入的超声声像图表现进行对比分析，探讨两者超声表现的异同点，以期提高穿透型胎盘植入超声定性诊断的准确率。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析2019年1月～2020年12月在我院行术前超声检查并经手术中确认或术后病理确诊为重型胎盘植入患者的相关临床和超声检查资料，患者均在我院门诊跟踪随访，并住院行剖宫产术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 GE-Voluson E10 超声诊断仪。采用腹部凸阵探头，频率为3.5～5.0MHz；浅表高频线阵探头，频率为9.0～15.0MHz；阴道腔内探头，频率为8.0～10.0MHz。

1.2.2 方法 术前患者均行经腹部彩色多普勒超声检查，对低置胎盘患者加用高频线阵探头局部放大检查，对有前置胎盘患者加用腔内探头行经阴道超声检查。对所有研究对象仔细观察并记录胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后方子宫肌层厚度、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流、宫颈血窦及宫颈形态等超声声像改变。均以术前最后一次超声检查结果进行记录统计。结合患者一般情况如年龄、孕周、既往剖宫产手术史及宫腔操作史，对照临床术中所见对上述胎盘植入患者相关资料进行回顾性分析。

1.3 重型胎盘植入的临床诊断标准①胎儿娩出后胎盘未能自行剥离且徒手剥离困难，剥离面有明显渗血；②胎盘剥离不完整，存在胎盘残留；③术中在子宫浆膜下胎盘组织或浆膜面见大量怒张血管；④术中见胎盘与膀胱壁粘连、剥离困难；⑤术后病理子宫平滑肌内检出绒毛组织。满足上述一项即可作出重型胎盘植入临床诊断，满足①、②、⑤项之一者诊断为植入型，满足③、④项之一者诊断为穿透型[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较共纳入68 例重型胎盘植入患者，植入型（植入组）和穿透型（穿透组）各34例。植入组患者年龄19～40 岁，分娩孕周20～40 周；穿透组患者年龄24～34 岁，分娩孕周12～38 周。两组平均年龄、年龄分布和宫腔操作史比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组平均分娩孕周和分娩孕周分布比较差异有统计学意义（P＜0.05）。94.12%（64/68）的患者既往有剖宫产史，剖宫产≥2 次的18 例患者中，14 例为穿透型，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组超声声像图特征比较两组患者超声声像图特征见图1～4。91.18%（62/68）的患者表现为完全前置胎盘，两组胎盘位置和胎盘厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；植入组24 例（70.59%）患者胎盘后方子宫肌层局部中断或消失，而穿透组全部表现为胎盘后方子宫肌层局部中断或消失（34/34，100.00%），两组间差异有统计学意义（P=0.001）；植入组以局灶性小陷窝及广泛陷窝为主，而穿透组则以广泛陷窝及陷窝融合成片为主，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）；除穿透组2 例患者出现膀胱线中断或消失外，其余患者的膀胱线均连续，两组间差异无统计学意义（P=0.493）；两组胎盘基底血流、宫颈血窦和宫颈形态比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组超声声像图比较[n（%）]

图1 植入型胎盘植入声像图

图2 穿透型胎盘植入声像图

图3 穿透型胎盘植入声像图

图4 穿透型胎盘植入声像图

3 讨论

胎盘植入与子宫内膜创伤或内膜发育不良等因素有关。剖宫产术后子宫下段切口形成瘢痕，如再次妊娠时合并前置或低置胎盘，则成为风险性前置胎盘，是胎盘植入最重要因素。此时胎盘绒毛种植于无内膜的瘢痕纤维或子宫肌层内而形成胎盘植入。故剖宫产史是发生胎盘植入的主要因素，胎盘位置前置或低置是胎盘植入的重要条件。随着剖宫产次数增加，前置或低置胎盘并发胎盘植入的可能性增加，植入程度加重。美国一项多中心研究也显示胎盘植入的风险随着剖宫产率的升高而增大[6]，但胎盘植入的发生是否与剖宫产术的手术缝合方式有关，尚待进一步研究。

本研究发现植入组和穿透组患者在平均年龄和年龄分布上差异无统计学意义，但穿透组患者较植入组的平均分娩孕周小（31.4±6.0 vs 34.1±4.9，P=0.040），与临床实际情况相符。胎盘植入的深度及范围是决定临床医师选择分娩时间和分娩方式的重要因素，为防止穿透型胎盘植入患者出现术前子宫破裂和术中大出血等危急情况，终止妊娠时间常较植入型患者早，常于中孕期或晚孕早期及时终止妊娠，以免发生严重并发症。

超声检查目前已成为对剖宫产术后再次妊娠者进行胎盘植入筛查诊断和跟踪随访的重要技术手段，但目前国内对于胎盘植入程度分级的超声诊断标准尚无统一共识，仍在进一步探讨中。本研究发现，多数植入型和全部穿透型患者的胎盘后方子宫肌层局部中断或消失，故出现此特征时要考虑重型胎盘植入的可能。重型胎盘植入患者胎盘陷窝发生率高，在穿透型胎盘植入患者中更为常见，故在常规超声筛查中，一旦出现胎盘陷窝多、大并且融合成片时，一定要注意是否有胎盘穿透的可能。章婷等[7]的研究也表明，陷窝数目越多，穿透型胎盘植入的发生率越高，超过6 个带有高速湍流的陷窝时提示胎盘穿透性植入的可能性大。随着胎盘内出现多发陷窝，胎盘厚度可能会明显增加，陷窝越多，胎盘植入程度越重，胎盘增厚越明显，但穿透型患者终止妊娠时间常较早，故穿透组和植入组的胎盘厚度总体上差异无统计学意义，然而在临床工作中，当发现胎盘局限性增厚时一定要注意排除重型胎盘植入的可能。

彩色多普勒超声对观察和诊断胎盘基底部血流的异常改变具有明显优势。本研究中分别有73.53%和17.65%植入型患者出现血流增多成团和跨界血管，而穿透型患者均出现跨界血管。重型胎盘植入中如出现膀胱连续性中断或消失，则病理表现为胎盘穿透肌层并向膀胱壁侵入，在术中表现为膀胱与子宫粘连明显甚至无法分离，该现象发生率较低，但该声像表现一旦出现，是诊断穿透型胎盘植入的最可靠指标。

当胎盘植入发生于子宫下段近宫颈或直接累及宫颈时，可能发生宫颈血窦或宫颈形态的异常改变。在本研究中，22.06%患者出现宫颈血窦，均见于穿透型患者；14.71%患者出现宫颈形态异常，其中13.24%发生于穿透型患者。宫颈血窦或宫颈形态的异常改变在重型胎盘植入穿透型患者中发生率高，与张金辉等[8]的研究结果相符，说明宫颈异常在诊断重型胎盘植入中具有一定作用。

综上所述，在重型胎盘植入患者中，植入组与穿透组在发病年龄、年龄分布及宫腔操作史上并无显著性差异。随着剖宫产次数的增加，发生胎盘植入甚至穿透的可能性增大。重型胎盘植入的超声特征主要有以下几点：①胎盘后方子宫肌层局部中断或消失；②胎盘基底后方血流信号增多、迂曲成团紊乱或出现跨界血管（植入型以前者为主，穿透型以后者为主）；③胎盘内陷窝明显，对发生融合呈片的陷窝，要高度警惕胎盘穿透的可能；④膀胱线连续性中断或消失是诊断胎盘穿透的最可靠指标，但发生率低；⑤宫颈血窦的出现对诊断重型胎盘植入有意义，一旦发现，要警惕胎盘穿透的发生；⑥宫颈形态异常。产前超声检查具有重要的临床意义，可以诊断重型胎盘植入并在一定程度上了解是否有胎盘穿透发生，可为下一步的临床治疗和手术时机选择提供重要依据。