外科医护人员加速康复外科认知量表的构建

刘紫微，郭肖霞，李泽楷，张 政，王姗姗

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)指以减少病人创伤与应激为理念，以循证医学为基础，采用多学科合作的工作模式，对围术期流程进行系统优化[1]。国际上普遍认可ERAS可缩短30%的住院时间，减少约47%的术后并发症发生率[2]。2019年国家卫生健康委员会公布的《国家卫生健康委办公厅关于开展加速康复外科试点工作的通知》提出，四川大学华西医院等ERAS国家示范基地应发挥教学医院作用，使ERAS的诊疗模式在全国医院得到普及[3]。研究指出，传统理念和习惯的影响下，外科医护人员加速康复意识尚未完全具备，对ERAS持观望态度，是阻碍ERAS发展的重要因素[4]。根据知信行理论，知识是基础，信念是动力，只有掌握了足够的ERAS理论知识，外科医护人员才能形成ERAS是于病人有益的理念，最终投身ERAS的临床实践工作[5]。目前国内外尚无统一规范的外科医护人员ERAS认知水平测量工具，有少数学者对此进行了积极的探索，但现有测量工具以自编调查问卷为主，缺乏严谨的编制过程及必要的效度、信度检验，其科学性有待进一步研究验证[6]。本研究构建符合我国国情且科学严谨的量表，以期为外科医护人员ERAS认知水平的测量提供有益的理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 抽样方法与样本量 本研究采用方便抽样法进行抽样。依据样本量估计原则，因子分析法的样本量至少取条目数的5倍，有利于保证分析结果的可靠性及稳定性[7]。本研究采用探索性因子分析(explorative factor analysis,EFA)及验证性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)分别进行量表条目的筛选与量表效度的检验，考虑到初始量表条目数为25个，故有效的样本量在250例及以上符合统计学要求。

选取2020年10月—2021年1月广州市某三级甲等医院10个外科科室的335名医护人员为研究对象，其中临床医生71人，临床护士264人；工作年限1～10年者247人，11～20年者53人，21～30年者27人；具有博士研究生及以上学历者27人，具有硕士研究生学历者49人，具有本科学历者179人。将研究对象随机分为构建组135人和验证组200人，构建组进行量表的条目筛选及EFA，形成量表；验证组进行量表的效度及信度检验。

1.1.2 纳入与排除标准 研究对象的纳入标准：持有执业医师资格证书或护士执业资格证书者；在三级甲等医院从事外科临床医疗或外科临床护理工作者；知情并自愿参加本研究者。排除标准：进修医生或护士；实习或全日制在读研究生；因产假、病假、事假或其他原因等不在岗的人员。

1.2 方法

1.2.1 量表的研制方法 本研究采用文献回顾法及德尔菲法(Delphi)进行量表的研制。课题组以中华医学会外科学分会发布的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[8]为指导，从ERAS的定义知识、术前准备知识、术中管理知识、术后康复知识四大结构出发，结合ERAS在我国的发展实际，以ERAS认知的核心要素作为量表的主要测量内容，确定咨询版量表。选取2020年8月—2020年9月三级甲等医院和高等护理院校11个工作单位的27名专家进行咨询，接受咨询的专家均为熟悉ERAS领域且具有专业技术高级职称者，两轮专家咨询时间均为2周。课题组采用专家基本情况、专家权威系数、问卷回收率及专家意见提出率、专家指标重要性评分均数及标准差、专家指标重要性评分变异系数及肯德尔协调系数分别评价咨询专家的代表性、权威性、积极性及专家意见的集中性、协调性。

1.2.2 量表的条目筛选与效度及信度检验方法 运用离散趋势法、项目分析法、相关系数法、克朗巴赫系数(Cronbach′s α系数)法及EFA进行量表条目的筛选，形成外科医护人员加速康复外科认知量表。运用内容效度、结构效度对该量表的效度进行检验，运用Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度对该量表的信度进行检验。根据碎石图法及因子可解释原则确定因子个数，通过主成分分析法和最优斜交旋转进行验证。结合EFA要求及研究内容拟定条目删除标准[9]：因子载荷系数<0.50的条目；在2个因子上的载荷系数之差<0.10的条目；条目与因子含义不一致或难以和因子内其他条目合并为同一概念的条目。满足任何一条标准考虑删除该条目，删除的顺序依次为因子载荷系数低的条目、载荷系数相差小的条目、与因子含义差异大的条目。

1.3 研究工具 本研究的调查问卷由一般资料调查问卷及构建的“外科医护人员加速康复外科认知量表”两部分组成。量表条目的认知程度采用Likert 5级评分法进行相应赋值：“完全不知晓”赋1分，“不太知晓”赋2分，“知晓”赋3分，“比较知晓”赋4分，“完全知晓”赋5分，总分在25～125分，得分越高表明调查对象ERAS认知水平越高。

1.4 资料收集 本研究在调查前已获得医院医学部负责人、护理部负责人、科室主任及科室护士长的充分同意及支持。由于新型冠状病毒肺炎疫情影响下的医院感染管控要求，课题组采用电子版调查问卷(问卷星)进行问卷收集。课题组在取得调查单位负责人的许可及调查对象的同意后，进行问卷的发放及收集。

1.5 统计学方法 采用Excel进行描述性资料的一般分析；采用SPSS 26.0软件进行离散趋势分析、项目分析、Pearson相关分析、EFA、Cronbach′s α系数检验、折半信度检验及重测信度检验；采用Amos 24.0软件进行CFA，检验概念模型与实际数据的相符程度。

2 结果

2.1 量表的研制结果 两轮专家咨询中，分别有27名和24名专家参与，专家权威系数分别为0.88和0.90；咨询问卷回收率分别为100.00%和88.89%。维度方面，两轮专家咨询的重要性得分均数分别为4.78～4.93分和4.67～4.96分，变异系数分别为0.05～0.10分和0.04～0.10分；条目方面，两轮专家咨询的重要性得分均数分别为4.22～4.89分和4.29～4.84分，变异系数分别为0.06～0.18和0.08～0.23，肯德尔系数分别为0.40和0.47。结合专家意见进行小组讨论，其中修改条目7个，如将原条目“我知晓预防性抗生素应在切开皮肤前30 min输注完毕”修改为“我知晓对存在预防性抗生素使用指证的病人，抗生素应在切开皮肤前30 min输注完毕”；补充条目1个，补充“我知晓向病人介绍加速康复外科围术期相关知识”条目、删除条目1个，删除“我知晓病人再次入院‘绿色通道’的流程及术后30 d内的随访内容”条目。形成的初始量表包括4个维度、25个条目。

2.2 量表的条目筛选结果 量表条目标准差为0.99～1.16；条目临界比值为11.92～26.09(均P<0.05)；条目相关系数为0.78～0.90(均P<0.05)；删除任何一个条目后量表维度Cronbach′s α系数均大于0.90，即通过离散趋势法、项目分析法、相关系数法、Cronbach′s α系数法筛选，所有条目均保留。本研究的EFA结果显示，KMO值为0.95，Bartlett′s球型检验的χ2值为4 402.54(df=300,P<0.05)，表明量表符合进行EFA的条件。EFA采用主成分分析法结合最优斜交法，以特征根>1.00为标准，共提取3个公因子，结合因子可解释原则，限定4个因子进行探索。根据拟定的EFA条目筛选标准，对初始量表删减了6个条目。将保留的19个条目做EFA，结果显示，KMO值为0.95，Bartlett′s球型检验的χ2值为3 189.01(df=171,P<0.05)，公因子解释变异量的累积方差贡献率为84.87%，所有条目的因子负荷均大于0.50，各因子载荷结果见表1。量表包括定义知识(6个条目)、术前准备知识(4个条目)、术中管理知识(3个条目)和术后康复知识(6个条目)共4个维度、19个条目，条目的归属均符合最初的理论框架模式。

表1 探索性因子分析因子载荷结果

2.3 量表效度及信度检验结果

2.3.1 量表的效度检验结果 本研究邀请7名ERAS临床医学与临床护理专家对条目及其所属维度的相关性进行评价，量表水平的内容效度指数(Scale-Level Content Validity Index,S-CVI)为0.88，条目水平的内容效度指数(Item-Level Content Validity Index,I-CVI)为0.86～1.00。CFA采用最大似然法对量表进行指标路径分析，检验模型拟合程度。量表的因子载荷系数为0.69～0.95，χ2/df为3.97、比较拟合指数为0.91、修正拟合指数为0.91、Tucker-Lewis指数为0.89、相对拟合指数为0.86、简约赋范拟合指数为0.75、近似均方根误差为0.12；聚合效度检验结果显示，各因子的平均提取方差值介于0.74～0.80，均大于标准阈值0.50；区分效度检验结果显示4个因子平均提取方差值的平方根(0.89、0.88、0.86、0.88)均明显大于其与其他因子的相关系数；4个因子的组合信度介于0.90～0.96，均大于标准阀值0.60。

2.3.2 量表的信度检验结果 Cronbach′s α系数检验结果显示，量表Cronbach′s α系数为0.97，各维度Cronbach′s α系数由高到低依次为0.96(定义知识)、0.95(术后康复知识)、0.93(术前准备知识)、0.89(术中管理知识)。折半信度检验结果显示，量表Spearman-Brown系数为0.89，各维度Spearman-Brown系数由高到低依次为0.95(定义知识)、0.93(术后康复知识)、0.90(术前准备知识)、0.89(术中管理知识)。本研究抽取20名临床医生及护士进行量表的重测信度测量，测量时间间隔为3周，量表的重测信度系数为0.88，各维度重测信度由高到低依次为0.86(定义知识)、0.78(术中管理知识)、0.73(术后康复知识)、0.70(术前准备知识)。

3 讨论

3.1 量表的构建 本研究遵循量表构建的原则[10]，通过文献回顾，结合理论形成具有一定科学性的量表条目池并开展专家咨询。专家咨询的过程及结果均表明咨询专家具有较高代表性、权威性及积极性，专家意见具有较高集中性及协调性。量表的条目筛选是构建具有科学性量表的重要过程，综合多种指标评价方法有利于确保条目筛选的有效性[11]。离散趋势法、项目分析法、相关系数法、克朗巴赫系数法筛选结果均提示量表各指标具有良好的敏感性、区分性、关联性及稳定性，故课题组未调整条目。参照EFA结果，在初始量表的基础上删减了6个条目，分析原因，如条目13“我知晓在保障手术质量的前提下，以精准、微创及控制损伤为理念选择手术方式”，医务人员在术前需综合考虑手术目的及病人实时情况选择微创或开放手术方式，将其归属于“术中管理知识”维度存在一定局限性[12]；条目15“我知晓需根据手术需求及病人情况，选择最佳麻醉方式，如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞或其联合”应该是以麻醉医生为主、多学科合作讨论后的结果[13]，与本研究的调查对象(外科医生和外科护士)日常工作内容存在一定偏差，这可能是该条目因子载荷量低的原因；条目10“我知晓腹部手术术前不需进行常规机械性肠道准备”，EFA将其归属为“术中管理知识”维度，与条目的实际临床意义存在差异[14]，课题组经讨论后予以删除。由此获得由4个维度和19个条目组成的“外科医护人员加速康复外科认知量表”。

3.2 量表具有良好的效度与信度

3.2.1 量表具有良好的效度 效度指测量工具所测内容与研究者所期望测量的研究概念之间的相符程度，相符程度越高，测量工具的效度越高[15]。本研究采用内容效度及结构效度对量表的效度进行综合评价。构建科学有效的测量工具，充分了解外科医护人员ERAS认知水平，有助于推动ERAS在医院的普及，从而减少病人手术应激及围术期并发症的发生[16]，这也是开展本研究的意义所在。本课题组纳入的7位专家对量表整体内容及量表条目数量给予了肯定的评价。具有良好内容效度的量表要求S-CVI≥0.90，I-CVI≥0.78[17]。本研究中的S-CVI为0.99，仅有3个条目的I-CVI为0.86，其余条目的I-CVI均为1.00，表明专家认为量表能够较为准确测量出外科医护人员加速康复外科的认知水平，对量表内容的认可度高。CFA为本研究中结构效度检验的主要方法，采用Amos 24.0构建结构方程模型后显示部分拟合指标不理想，根据e5与e6的修正指标值52.83进行参数修正。分析原因，e5为“我知晓加速康复外科是指优化后的围术期临床路径”条目的残差项，e6为“我知晓加速康复外科是以循证医学证据为基础发展而成的”条目的残差项，优化的围术期路径是建立在循证医学证据的基础之上[18]，故二者可能存在较强的相关。修正后模型的因子累计方差贡献率为84.87%、条目公因子负荷均大于0.50、无多重载荷的因子，说明量表具有良好的结构效度。本研究选取7个模型拟合指数评估模型拟合优度[19]，其中χ2/df为3.97、比较拟合指数为0.91、修正拟合指数为0.91、简约赋范拟合指数为0.75，均符合要求，Tucker-Lewis指数为0.89、相对拟合指数为0.86、近似均方根误差为0.12，尚可接受。量表大体拟合情况在可接受范围，部分指标拟合情况一般，考虑与样本容量较小有关。基于CFA结果进行的效度与信度检验均显示量表具有良好的聚合效度、区分效度及组合信度。

3.2.2 量表具有良好的信度 信度指量表能否稳定地测量所测事物，量表的信度较高，表明所得结果一致性较高[20]。本研究采用Cronbach′s α系数、折半信度及重测信度评估量表信度的内在一致性及稳定性。量表总体Cronbach′s α系数大于0.70、各维度Cronbach′s α系数大于0.50为可接受标准；当各维度的Cronbach′s α系数大于0.80时，表明量表具有较高内部一致性[21]。本量表Cronbach′s α系数为0.97，4个维度的Cronbach′s α系数为0.89～0.96，表明量表有良好的内部一致性。折半信度系数在0.70以上为可接受的标准，大于0.80说明量表有良好的折半信度[22]。本研究通过SPSS 26.0统计软件中的折半信度分析程序计算Spearman-Brown系数表示折半信度，测得总量表Spearman-Brown系数为0.89，4个维度的折半信度系数介于0.89～0.95，表明量表内部各条目间稳定性较好。0.70为重测信度系数可接受阈值，重测信度系数越接近1.00，表明量表稳定性越好[23]。重测信度的测量时间一般不超过4周，本研究内容为构建认知类量表，故拟定3周作为重测信度的测量间隔时间。抽取20名临床医生及护士进行量表重测信度的检验，测得总量表的重测信度系数为0.88，“定义知识”“术前准备知识”“术中管理知识”“术后康复知识”4个维度重测信度系数分别为0.86、0.70、0.78、0.73。虽然“术前准备知识”和“术后康复知识”维度的重测信度符合标准，但明显低于其他两个维度的重测信度结果。分析原因可能与“术前准备知识”及“术后康复知识”覆盖广泛且相应维度的条目数量较多，因此维度内部稳定性相对较低有关。

4 小结

ERAS为近代医学的标志性进展之一，通过对传统围术期临床路径的优化达到加速病人疾病的缓解、治疗和康复的目的。准确而全面的ERAS认知是外科医护人员开展ERAS临床实践的前提。既往的研究多采用自行设计的问卷作为测量工具，但是对所编制的测量工具性能缺乏比较全面的检验。本研究以加速康复外科为理论框架，以《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[7]为指导，采用德尔菲法构建出维度设定更为科学、条目表述更为清晰的初始量表；同时对包括内容效度、结构效度、Cronbach′s α系数、折半信度及重测信度在内的量表性能进行了比较全面的检验，检验结果均表明“外科医护人员加速康复外科认知量表”具有良好的效度与信度，可以作为评价外科医护人员ERAS认知水平的测量工具。