预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据的应用研究

2022-01-18肖沙璐赵欣颖俞静娴

全科护理 2022年1期

肖沙璐，沈韵，赵欣颖，郑峥，王颖，俞静娴

植入式静脉输液港(totally implantable access ports,TIAPs)是一种完全植入人体的闭合装置，由尖端位于上腔静脉的硅胶导管及埋植于皮下的注射座组成，简称为输液港(PORT)[1-2]，可为长期输液及化疗病人提供安全有效的静脉通路[3-4]。然而输液港也可引起多项并发症，其中导管堵塞是其目前在临床使用过程中最常见的并发症之一[5]，且导管一旦发生堵塞会导致病人的治疗中断，严重者需拔除或重置导管，造成经济损失的同时影响疾病的治疗效果[6]。国外研究表明，护理人员可通过输液港维护环节来预防、及早发现并治疗输液港相关并发症[7-9]。2015年澳大利亚循证卫生保健中心[10]发布了关于植入式静脉输液港插针与冲管的证据总结，最新美国静脉输液护理指南[11]新增输液港操作规范。虽然我国中心静脉通路上海协作组[4]在2015年已推出完全植入式静脉输液港维护以及并发症防治的专家共识，但在临床上仍缺乏维护成人输液港具体、可实施的统一规范标准。本研究旨在总结目前有关预防成人植入式静脉输液港堵管的最佳证据，并结合临床现状开展循证实践，构建科学本土化的护理规范，提升护理质量。

1 证据总结

1.1 证据检索以“central vascular access device/central venous/central vascular access device”AND“occlusion/blockage”AND“adult”为英文关键词；以“植入式静脉输液港/输液港”“堵管/维护”为中文关键词，检索BMJ(British Medical Journal)最佳临床实践、Cochrane图书馆、JBI(The Joanna Briggs Institute)循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、美国静脉输液护理学会(Intravenous Nurses Society,INS)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生与临床技术优化研究所(National Institute for Health and Clinical and Excellence,NICE)、MEDLINE、荷兰医学文摘数据库、中国知网(CNKI)、维普、万方、中国生物医学数据库内有关成人植入式静脉输液港维护的所有证据,包括指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识，检索时间为2009年1月—2019年9月。

1.2 纳入文献基本情况文献纳入标准：研究对象为成人植入式静脉输液港病人；研究类型为指南、证据总结、系统评价等；结局指标包括堵管率、凝血功能、维护费用、维护时间；语种限定为中文及英文；时间限定为2009年1月—2019年9月已发表的文献。排除标准：直接翻译的文献；仅包括目录、摘要的简要文献；证据与参考文献间无清晰联系，无法判定等级的文献。依据检索策略及限制条件筛选后，最终纳入13篇文献，其中INS指南1篇[11]，系统评价4篇[12-15]，推荐实践1篇[16]，证据总结7篇[10,17-22]。见表1。

表1 纳入文献一般情况

1.3 纳入文献的质量评价结果 ①指南的质量评价结果：本研究纳入1篇INS指南，采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[23]进行评价，INS指南[11]≥60%的领域数为8个，≥30%的领域数为4个，准予纳入。②系统评价的质量评价结果：本研究纳入4篇系统评价，根据AMSTAR工具进行方法学质量评价[24]，4篇[12-15]在条目10“所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果？”、条目11“是否对进一步的研究提出特定的方向性建议？”的评价结果为“不清楚”，其他条目评价结果均为“是”。③推荐实践的质量评价：本研究纳入1篇推荐实践[16]，所有条目评价结果均为“是”。④证据总结的质量评价：本研究纳入7篇证据总结，寻找证据观点对应的原始文献，使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照试验评价标准对该类研究进行评价[25]，3篇[26-28]在条目8“随访是否完整？如果不完整，有何策略？”的评价结果为不清楚，其他条目的评价结果均为“是”，2篇[29-30]在条目2“是否实施分配隐藏”的评价结果为“否”、条目13“实施和分析过程中是否出现偏倚？”的评价结果为“不清楚”，其他条目的评价结果均为“是”，2篇[31-32]在条目11“结局指标的测量方式是否具有可信度”的评价结果为“不清楚”，其他条目的评价结果均为“是”。

1.4 证据汇总对以上获取的证据进行梳理与总结，汇总见表2。

表2 预防成人植入式静脉输液港堵管的最佳证据汇总

2 对象与方法

2.1 研究对象本研究以澳大利亚JBI循证卫生保健模式[33]及复旦大学基于证据的持续质量改进模式[34]为理论框架，于2019年9月—2020年5月在某三级甲等医院的静脉输液治疗(静疗)门诊实施预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据的护理实践研究。选取2019年12月9日—2020年3月1日静疗门诊输液港维护病人2 558例设为对照组，剔除维护后未检测血小板计数病人546例，最终纳入2 012例；选取2020年3月2日—2020年5月24日静疗门诊输液港维护病人2 633例设为试验组，剔除维护后未检测血小板计数病人588例，最终纳入2 045例。纳入标准：年龄≥18岁；在本院静疗门诊进行系统的输液港维护，具有完整的临床资料和实验室结果的病人；病人知情同意，自愿参与并能配合调查。

2.2 干预方法对照组实施输液港常规维护方法，试验组实施预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据的维护方法。具体如下。

2.2.1 形成证据审查表开展专家函询，邀请静疗领域专家、护理管理者、麻醉科医生、介入科医生等共10位专家根据FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness,FAME)原则，对整合的最佳证据进行可行性、适宜性、临床意义、有效性4个维度的评价。最终意见：4条证据均可行。结合证据转化的临床情境及本医疗机构资源，构建了4条质量审查指标，并确定审查方法。

2.2.2 基线审查依据质量审查表，于2019年10月14日—2019年11月10日对我院静疗门诊5名护理人员、970例病人进行为期1个月的基线审查，审查内容如下。指标1：静疗门诊护士使用无菌生理盐水对输液港进行封管；指标2：静疗门诊护士在输液港维护时，刺入的无损伤针斜面开口朝向港体与导管连接处的反方向；指标3：静疗门诊护士对输液港进行冲封管时，冲管液量不少于6 mL，封管液量不少于3.6 mL；指标4：静疗门诊护士对输液港进行封管时，指导病人避免处于港体侧卧位。在审查中发现，指标1执行率为0，指标2执行率为5.98%，指标3执行率为92.37%，指标4执行率为36.29%。

2.2.3 障碍因素分析及对策

2.2.3.1 障碍因素分析实施最佳证据的障碍因素：①病人对使用生理盐水进行封管存在顾虑；②医务人员缺乏预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据相关知识；③静疗门诊缺乏预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据的标准化流程。

2.2.3.2 制定对策针对障碍因素制定相关对策：①操作前对病人进行最佳证据相关的宣教及操作步骤改变的告知及解释，取得病人的理解及配合；维护时对导管功能进行评估，并做好相关记录，定期随访；观察病人在输液港维护后2周内的血小板计数，评估凝血功能有无异常；通过静疗微信公众号平台推送相关知识，向病人进行知识普及。②整理最佳证据相关知识，制作培训资料，对医务人员进行理论培训；对静疗护士进行操作培训；对维护过程进行评估、指导和监督；定期对静疗护士操作进行考核。③修订新版操作流程，并录制相关操作教学视频进行多元化推广。

2.3 评价指标 ①比较两组病人进行输液港维护后的堵管发生率。查阅文献过程中发现各类研究对输液港堵管的具体标准没有明确描述，因此研究团队根据文献内容结合工作经验确定了堵管标准：在胸部X线提示病人体内导管走形及尖端位置正常后，病人处于安静状态，双臂自然下垂(卧床时取平卧或半卧位，手臂安放在体侧)，输液瓶至输液港进针部位水平落差大于60 cm，输液滴速小于每分钟50滴。②比较两组病人输液港维护的费用。③比较两组病人进行输液港维护后两周内的血小板计数。④比较静疗护士对两组病人进行输液港维护的操作时间。由固定项目负责人测量静疗护士对两种不同维护方法所使用的时间，包括核对、评估、安置体位、用物准备、维护实施过程、处理用物、记录。⑤静疗护士对最佳证据的执行情况。⑥对5名静疗护士进行“预防输液港堵管最佳证据汇总理论试题”测试，比较静疗护士干预前后对最佳证据相关知识的掌握情况。

2.4 伦理问题本研究经医院伦理委员会审核通过。访谈前向受试者说明研究的目的、意义和过程，并签署知情同意书。

3 结果

3.1 两组病人基本情况比较干预前两组病人性别、年龄、诊断情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表3。

表3 两组病人基本情况比较

3.2 两组病人堵管率、维护费用、血小板计数及维护时间比较试验组堵管率略低于对照组，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组维护费用低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。试验组血小板计数略低于对照组，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组输液港维护时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组病人堵管率、维护费用、血小板计数及维护时间比较

3.3 静疗护士对最佳证据的执行情况在最佳证据应用期间依据质量审查表，于2020年9月14日—2020年10月11日对我院静疗门诊5名静疗护士、980例病人就4条审查指标进行第二轮审查。在审查过程中发现，指标1、指标3执行率为100%，指标2执行率为99.59%，指标4执行率为99.80%。较最佳证据应用前有明显改善。

3.4 静疗护士对最佳证据相关知识的掌握情况干预前5名静疗护士测试得分为(61.00±3.21)分，干预后5名静疗护士测试得分为(97.20±2.31)分；干预后得分明显高于干预前，两组比较差异有统计学意义(t=-20.468,P<0.001)。

4 讨论

4.1 最佳证据应用的科学性及安全性调查发现，国外研究依据现有指南标准仅对输液港维护中插针这一项内容进行循证实践[35]。国内存在仅对单一证据总结进行循证实践[36]；缺乏证据总结中证据等级与实践标准；因语言、检索能力的缺乏，国外证据引进较少；本土化指南与证据总结的数量极少；误把原始文献结果作为最佳证据应用[37]等问题。本研究在进行证据检索时，依据循证“6S”金字塔模型对植入式静脉输液港堵管相关证据进行检索。检索的数据库均为目前知名的医学及护理领域数据库，包括NICE、RNAO、INS网站、JBI、Cochrane、PubMed及CNKI等，内容包括预防成人植入式静脉输液港堵管相关的最新临床指南、系统评价、证据总结、推荐实践等。由2名具有循证护理学培训背景的研究人(具备文献检索、证据分级和证据质量评价方面的实践经验)对检索到的文献进行文献筛选及质量评价。在证据汇总后，由经验丰富的临床专家就证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，以确保证据具有科学性和实用性。本研究通过分析最佳证据与实践的差距，构建了本土化预防成人植入式静脉输液港堵管的最佳实践方案。

4.2 最佳证据的应用能有效改善病人各项结局指标在本研究中，通过最佳证据的应用，病人的各项结局指标均得到改善，静脉输液港病人的堵管率由0.099%下降至0.098%，维护费用由(188.44±34.31)元下降至(176.92±32.41)元。与此同时，统计了应用最佳证据前后输液港病人的凝血功能指标(血小板计数)，结果显示差异无统计学意义。因此，预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据的应用在保证病人安全带管的前提下有效控制了医疗成本。

4.3 最佳证据的应用能提高静疗护士的知识与实践技能本研究显示，静疗护士完成输液港维护的时间由(234.43±22.52)s缩短至(171.42±21.31)s；通过最佳证据相关业务培训后，静疗护士最佳证据相关知识得分由(61.00±3.21)分提升至(97.20±2.31)分。由此可见，通过对静疗护士最佳证据相关知识的专业培训及最佳证据的临床应用，拓宽了静疗护士的相关知识储备，规范了静疗护士实施输液港维护的操作行为，同时提高了静疗护士的工作效率。

4.4 最佳证据的应用能完善护理质量标准在本研究中，通过医务人员操作标准的修订、规范及相关流程的建立等，将预防成人植入式静脉输液港堵管最佳证据应用到临床工作中，建立了“静疗门诊输液港操作SOP”。该举措不仅优化了流程，促进了最佳证据在临床中的应用与推广，弥补了临床与证据之间的差距，同时有助于改善医患关系，提升护理质量，合理化使用医疗资源，减少不必要的浪费。