髌骨滑车沟置换术治疗犬髌骨脱位病例的报告

王小兵，嵇辛勤，黄梦秋, 肖 芳

(1.贵州大学动物科学学院，贵州 贵阳 550025 ; 2.红花岗区豪嘉宠物医院，贵州 遵义 563000)

对于髌骨脱位的治疗，目前主要通过临床检查来确诊脱位的等级，再根据等级的不同来选择治疗方案,临床上对于髌骨脱位主要分为4个等级，对于小型犬I、II级可通过保守治疗，III级以上则需要手术治疗，对于大型犬来说，因为运动量和身体负重等原因在II级以上就需要手术治疗[1]。选择治疗方案和手术方案时会根据实际的病例情况优化治疗方案，从而提高治愈率，降低复发率和并发症。目前，临床上治疗犬髌骨脱位的手术方法主要选择滑车沟加深术，而选择用髌骨滑车沟置换术(Patellar groove replacement，PGR)治疗髌骨脱位者少见。笔者用PGR治疗1例犬髌骨脱位，报告如下。

1 材料与方法

1.1 诊疗地点和时间 诊疗地点：贵州省遵义市南部新区豪嘉宠物医院。诊疗时间：2019年5月—2019年6月。

1.2 诊疗动物 贵宾犬(又称泰迪犬)，1.5岁，雌性，疫苗免疫完全，体重4.6 kg，右后肢走路悬蹄、3条腿行走、跛行。

1.3 诊疗设备和材料

1.3.1 设备仪器 迈瑞t-2800三分类血常规，斯玛特全自动生化仪，华东医疗DR数字影像机，吸入麻醉机。

1.3.2 置换假体材料 安徽佰路滑车沟置换假体和测量假体。

1.3.3 术中器械 手术刀、手术剪、镊子(有齿、无齿各1把)、开张器、组织钳、可吸收缝合线、不可吸收缝合线、止血钳以及常用骨科器械等外科器械。

1.3.4 药物 阿托品，丙泊酚，异氟烷，腾达宁(甲氧新葡氨)，止血敏，头孢唑林钠，维生素C，ATP，辅酶A，肌苷。

1.4 检查方法

1.4.1 一般检查方法 问诊：咨询主人发病时间及发病过程，发病症状，有无既往病史。视诊：观察后肢体自然状态下行走姿势，有无异常、有无明显外伤。触诊：触诊髌骨异常状况，屈伸双肢关节，观察各关节有无异常，分别观察在伸展和屈曲状态下各关节的状况和触诊膝关节髌骨在这两种状态下的解剖位置是否发生改变。

1.4.2 影像学检查方法 数字X线摄影术(Digital radiography,DR)拍摄膝关节正位片和侧位(切面)片。

1.4.3 血常规和生化检查 采集静脉血做血液细胞检查，检查是否有炎症等情况，用采集的血液离心后得到血浆做生化检查，肝、肾等内脏功能检查，检查脏器是否有功能损伤。

2 检查结果

2.1 一般检查 主述以前有行进间突然抬腿跳跃或3条腿行走，很短时间后恢复正常行走，最近1个月上述情况频繁，有跛行现象，视诊右后肢髌骨明显内方脱位(图1)并大行动异常。在伸展和曲屈状态下触诊膝关节髌骨不在滑车沟内，移位至股骨内侧，手移动髌骨很难将其推回滑车沟内，偶有复位，松手后立即移出滑车沟。

图1 患犬正常站立时髌骨自然向内方脱出

2.2 影像学检查 DR拍摄结果显示髌骨不在滑车沟内，髌骨移位至股骨内侧，结合问诊、触诊、视诊确诊该犬右后肢髌骨内方脱位III级(图2)。

图2 DR下患犬右后肢髌骨脱离滑车沟

2.3 血液学检查 血常规结果显示：除平均红细胞体积值(MCV)74.7 fL(正常范围:62.0～72.0 fL)稍微偏高外，其余各项指标均属正常值。血液生化检测结果显示：天冬氨酸氨基转移酶(AST)39.0 U/L(正常范围：0～50 U/L)偏低、球蛋白(Glo)52.3 g/L(正常范围：25.0～45.0 g/L)偏高，其他各项检测指标均正常。

3 治疗方法及结果

3.1 术前准备 两前肢分别建立1条静脉通道(静脉留置针)，皮下注射硫酸阿托品0.05 mg/(kg·bw)15 min后，丙泊酚3 mg/(kg·bw)静脉缓慢推注直至犬反射减弱至无明显反射即可，放置气管插管，连接麻醉机，先开氧气后开麻醉机挥发罐，待麻醉稳定后左侧卧保定，术部剃毛并常规消毒，之后铺设创巾。

3.2 手术过程 膝关节内侧手术通路，切口起于内侧滑车嵴近心端，止于胫骨粗隆髌直韧带内侧远端，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜和膝关节关节囊，完全暴露膝关节股骨滑车沟，检查膝关节内部十字韧带是否断裂。用摆锯由股骨远端向近心端适当切除整个滑车沟，用骨锉磨平股骨切除后平面，术前先用测量假体测量(如图3、4，“Size+数字”为假体尺寸大小的编号)，选择合适假体(Size 7)，先固定假体底座然后骨转打孔上螺丝并拧紧，再放滑车沟假体，假体安装好后复位膑骨，曲屈和伸展膝关节观察髌骨是否从假体滑车沟内脱出，重复多次后髌骨都不脱位即可，最后影像拍片，检查假体放置最佳位置。再次确定后先用甲硝唑氯化钠注射液，再用百灵金方喷剂(商品药物)清理创部准备关闭手术通路，依次缝合关闭手术创口，用PVD可吸收缝合线第1层缝合关节囊采用连续缝合，注意力度不能过大，第2层连续缝合筋膜，第3层连续缝合皮下组织，最后皮肤外做间断结节缝合。术后X线检查植入假体情况(如图5、6)。

图3 假体测量股骨滑车沟侧位

图4 假体测量股骨滑车沟正位

图5 术后侧位片

图6 术后正位片

3.3 术后护理 术后禁食水，8 h后可给予少量流质性或易消化性食物。静脉给药，葡萄糖氯化钠溶液50 mL，加入维生素C、肌苷静脉滴注，5%葡萄糖溶液50 mL加入止血敏、三磷酸腺苷、辅酶A静脉滴注，0.9%氯化钠溶液加入头孢唑林钠，止疼药，连续用药1周，1次/d，抗炎药2次/d，1周内静止运动，1～2周内适当运动，2周后做恢复性运动。

3.4 术后恢复 术后第3天患犬能下地做简单活动，并能用肢负重且未见患肢髌骨脱位现象。术后7 d下地适当活动，步态略显僵硬，做康复性训练，2周后可正常行走，3周后行走正常偶有跳跃动作。

4 讨论

髌骨又称膝盖骨，是大腿股四头肌下方的1块小骨头，它位于膝关节头侧，股骨远端前侧，呈倒三角扁平形骨，髌骨的背侧粗糙、腹侧光滑，与股骨远端滑车沟相结合，参与膝关节构成。在先天性或后天性因素下造成滑车沟变浅，又或者在外力作用下导致髌骨脱离滑车沟意外，导致犬在临床上出现悬肢、跛行、3条腿走路等症状时就称为犬髌骨脱位[3-4]。PGR假体总共由两部分组成，一部分是多孔的钛合金骨板(又称底座)，另外一部分为钛合金滑车，底座骨板使用皮质骨螺钉将其固定在股骨远端的松质骨面，因底座骨板是多孔的松质骨可以在一定时间内长入骨板的孔内，可防止无菌性松动以及起到永久固定的作用。滑车与骨板之间的连接主要靠滑车假体上3个凸起结构(3个凸起的连线呈等腰三角形)，直接按压固定在底座骨板上从而达到置换目的。置换假体的滑车沟的表面光滑、阻力小，置换假体表面经过特殊处理使其在固定型号上能够完美地与髌骨相融合。所以PGR在治疗犬髌骨脱位上有巨大优势，当临床中遇到如下情况时PGR技术是首选方案，如滑车脊外伤性骨折、滑车沟软骨缺损、严重的髌股关节炎、反复多次的髌骨滑车沟加深手术、严重滑车沟磨损或炎症、重症膝关节炎等[5-6]。另外，当股骨或胫骨排列不整齐时，通过在置换的过程中适当调整假体的角度纠正力线可使股四头肌与髌骨滑车及胫骨结节在同轴上从而达到治疗目的[7]。通过此病例手术过程总结：(1)检查趾长伸肌腱的位置而决定切割掉滑车沟的切割线和切割方向切除角度，切忌过度切除股骨髁；(2)根据滑车沟的长度确定切除距离，切除时随时降温处理，切忌切除时摩擦产生高温使其组织坏死，切除后形状基本和底座骨板形状接近；(3)假体安装时方向要正确U形端朝下，使用螺钉固定时只能用皮质螺钉。

本病例采用了PGR来治疗髌骨脱位恢复效果明显，无复发脱位情况，达到了理想治疗效果。随着我国宠物诊疗技术的发展及同行医生对新技术的认识，此技术将会给越来越多的髌骨脱位病患带来福利。