河南省69家医院不合理处方影响因素及分析

付中华，赵成龙，王 丽，贾海盼，方凤琴

(河南省人民医院药学部，郑州 450003)

不合理用药普遍存在于生活中，药物的不合理使用不仅增加患者负担，浪费医疗资源，还可能威胁患者生命安全[1]。国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅于2018年6月29日联合发布《医疗机构处方审核规范》[2]，提高了对药师专业能力的要求，赋予药师“处方审核工作的第一负责人”的重任。河南省药学会为满足提升全省医疗机构药师专业能力的需求，于2020年7月组织了“河南省医院药师处方审核技能培训班(第二期)”(以下简称培训班)。本研究通过回顾性分析培训班学员提交的医疗机构不合理处方，了解河南省69家医院不合理处方的问题类型及影响因素，为医院开展处方审核工作提供参考，提高处方审核工作效率，促进患者合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某医药公司开发的“药师培训平台V1.0”(以下简称“平台”)。平台处方是由参加培训班并通过理论考试的86名学员提交，要求是学员所在单位的真实处方，见图1。共收集4427张不合理处方，经处方审核专家二次点评最终纳入样本处方3883张。纳入标准：① 真实处方：有处方附图且录入信息包含患者疾病诊断、基本信息、用药信息、学员点评意见等。② 学员点评为不合理处方。排除标准：① 学员判定不合理，处方点评专家组认为合理的处方。② 不能从诊断或患者现有信息判定是否合理，或用药有明确争议的处方。

图1 真实处方信息

1.2 方法

处方审核专家组对学员点评结果进行再点评与综合评价。专家组成员由临床药师、专职审方药师和培训班授课老师组成，均有较丰富的处方审核和合理用药专业知识。

不合理处方点评参考《中华人民共和国药典》(2020年版)、药品说明书、《处方管理办法》等。

根据处方点评相关规范，处方不合理类型分为3类：① 不规范处方，包括临床诊断不全、患者基本信息不全、药品信息书写不规范、用法用量含糊不清等。② 不适宜处方，包括适应症不适宜、用法用量不适宜、重复用药、给药途径不适宜、遴选药品不适宜、相互作用或配伍禁忌等。③ 其他不合理处方，主要包括超医保用药、超说明书用药、用药交代等。

1.3 统计学分析

数据收集和统计分析采用Excel和SPSS 24.0软件。组间比较采用卡方检验，不合理问题数影响因素采用多因素Logistic回归分析[3]。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 不合理处方构成比

本研究的3883张不合理处方中，女性患者处方2136张(55.01%),18～60岁患者占比较高(50.06%)。处方来源于三级医院的有2929张(75.43%)，其中门诊处方较多，占比为63.10%。

2.2 不合理处方问题类型

从纳入本研究的3883张不合理处方中，共发现5930个不合理问题类型，其中处方不适宜性问题占比较高(75.38%)。在不合理问题类型中，用法用量不适宜和适应症不适宜占比较大，分别为22.83%和17.94%，详见表1。

表1 不合理处方问题类型分析 个(%)

2.3 处方不合理问题数因素分析

纳入本研究的3883张不合理处方中共有6337个不合理问题，影响处方不合理问题数的因素有很多。卡方检验显示，不同年龄、医院级别、处方类型、处方药品数对处方不合理问题数的影响有统计学差异，见表2。将上述有统计学差异的因素作为变量并赋值(见表3)，进行多元Logistic回归分析。结果显示单张不合理处方问题数中，处方药品品种越多，不合理问题数越多。门诊处方高于住院医嘱；二级医院高于三级医院。处方不合理问题数的主要影响因素有处方药品数、医院级别、处方类型，见表4。根据回归分析结果建立模型公式如下：

表2 不合理处方问题数影响因素分析 张(%)

表3 变量赋值情况表

表4 不合理处方问题数影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

本次调研中的处方不合理问题主要是遴选药品不适宜、给药频次不适宜、剂量范围不适宜等类型，与全国临床安全用药监测网的主要用药错误类型基本相同[4]。多元logistic回归分析结果显示，处方类型、处方药品数、医院级别是影响处方不合理问题数的主要因素。

随着居民生活水平的提高，公众更加关注自身健康。基层患者在上级医疗机构就诊更加便利，增加了二、三级医疗机构的工作压力，出现了门诊看病流程化、患者基本信息简单化、处方与检验检查同时开具、预防用药、经验用药和长疗程用药等现象，致使门诊处方不规范性、适应症不适宜、用法用量不适宜等不合理问题的发生率增高[5-8]。医院药学主要致力于住院患者的用药服务。门诊药学服务多限于药品调剂和处方点评，较少干预门诊诊疗过程和门诊处方审核[9]。以上多种因素造成了门诊处方不合理问题数高于住院医嘱。

随着科学技术的不断进步和医学的专科化发展，药物研发趋于精准和靶向化。疾病的发生是多种因素造成，治疗是一个“综合工程”，需要联合多种药物。药物在体内转化、代谢的过程可能会对其他药物产生抑制或诱导作用，随着药物品种的增加，发生的概率成几何倍数增长[10]。多药联用会增加重复用药、配伍禁忌、服药次序错误等不合理问题，这可能是不合理处方问题数与药品品种数呈正相关的一个重要原因。

除此之外，二级医疗机构不合理处方问题数较三级医疗机构多，原因可能是三级医疗机构配有较先进的设备、智能信息系统、充足的药学人员、完善的合理用药管控制度等条件[11]。同时，部分三级医疗机构的处方前置审核、静脉配置医嘱审核、处方点评等措施形成了加强处方合理性管控的闭环管理[12]，有助于干预不合理处方，减少用药差错。

本研究共收集了河南省69家医疗机构的3883张不合理处方，并进行了多中心、大样本的统计调查。纳入的样本是药师在经过处方审核培训后筛选的不合理处方，保证了处方的一致性和真实性。但是也有一定的不足：① 处方来源三级医疗机构居多，分布不够均衡。② 住院医嘱信息提取有限，无法详细分析联合用药等情况。今后开展相关处方统计应尽量完善。

综上，处方的合理性是保障患者用药安全的重要条件，各医院应加快推进开展处方前置审核，提高药师有效干预不合理处方的能力，提升临床合理用药水平，保障患者用药安全。