临床药师对终末期肾病血液透析患者实施药物治疗管理的实践与思考

2022-01-17段虹飞赵淑娟左兴盛樊鹏利马培志

中国合理用药探索 2021年12期

段虹飞，赵淑娟，左兴盛，樊鹏利，孙俊，马培志

(河南省人民医院药学部，郑州 450000)

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者常伴有肾功能衰竭相关的多种并发症，如液体超负荷、高血压、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、尿毒症以及瘙痒症等[1]，临床药物治疗方案复杂。据报道，血液透析患者大多存在5～11种合并症，每天需服用5～14种药物，共计17～25剂次，平均每年住院2次[2-4]。多重用药及反复入院导致药物相关问题(drug-related problems，DRPs)的发生率提高[5-6]。本研究拟通过药物治疗管理(medication therapy management，MTM)服务模式，为本院ESRD行血液透析患者提供药学服务，并建立标准化药学服务流程。借助欧洲药学监护联盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分类系统进行用药医嘱分析，对DRPs进行处理及归档，及时发现并纠正DPRs，以保证用药有效性及安全性，提高药学服务质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月～2021年6月期间在本院肾内科住院的ESRD(慢性肾脏病5期或尿毒症期)患者192例为研究对象。纳入标准:① 新入院患者，即入院时间小于24 h；② 诊断为ESRD、慢性肾脏病5期或尿毒症期的患者；③ 在本院进行血液透析治疗；④ 服用1种以上药物；⑤ 无交流障碍；⑥ 年龄≥18岁。排除标准：① 24 h内无法沟通获取用药史的患者；② 患者及家属有书面认知障碍，不能正常沟通交流的患者；③ 正在参与其他临床试验的患者。

1.2 研究方法

1.2.1药物治疗管理流程

临床药师加入临床诊疗团队，参与日常查房并实施MTM。主要流程包括3个部分：① 入院药物重整。入院24 h内获取患者入院前的用药清单，对比24 h内的用药医嘱，减少入院前后的用药偏差。② 住院医嘱审核。对新开医嘱进行审核与评价，及时与主管医生进行沟通，保证药物治疗方案的合理性。③ 出院前的用药教育。确认出院带药清单，对患者进行用药教育，提高患者对治疗药物的认知水平，保证出院后的用药依从性。流程图见图1。药物治疗管理过程中临床药师需关注的要点见表1。

图1 MTM工作流程

表1 ESRD行血液透析患者的药物治疗及管理关注要点

1.2.2药物相关问题

采用PCNE分类系统进行病例分析，并识别、记录DRPs。PCNE分类系统中包括问题描述(problem，P)、原因分析(cause，C)、干预方案(intervention，I)、干预结果(acceptance，A)及DRPs的状态(outcome，O)5个大类[14]。临床药师在实施MTM时，针对发现的DRPs可采取以下解决措施：① 记录问题并归类，类别为用药效果、用药安全性或其他；② 分析原因并归类；③ 制定药师干预计划；④ 记录干预结果；⑤ 追踪DPRs情况。

1.2.3用药依从性测量

使用Morisky服药依从性问卷(8-item Morisk medication compliance scale,MMAS-8)对即将出院的患者进行用药依从性测量[15]。测量评分范围为 0～8分，评分≤6分表明患者依从性差，评分>6分表明患者依从性好。依从性差是指患者不能严格按照医嘱进行疾病治疗的行为[16]。

1.2.4统计学处理

2 结果

2.1 患者基本资料

192例患者中，男性84例(43.8%)，女性108例(56.2%)；平均年龄(56.33±17.42)岁；平均罹患疾病(5.22±1.64)种；平均用药(6.81±2.42)种，用药≥5种的有184例(95.8%)。具体结果见表2。

表2 ESRD行血液透析患者一般资料

2.2 DPRs分析

对192例患者的DPRs进行识别、分类、追踪及记录，结果表明存在DPRs的患者有105例(54.7%)，共计136条。有1条DPRs的患者有79例(41.2%)，具体见表3。采用PCNE分类系统对DRPs进行归纳、统计与记录，见表4。

表3 ESRD行血液透析患者发生DPRs的统计结果

表4 ESRD行血液透析患者存在的DPRs

2.3 用药依从性

192例患者服药依从性平均得分为(5.66±1.38)分；其中，80例(41.7%)依从性好，112例(58.3%)依从性差。

3 体会与思考

3.1 建立标准化的MTM流程

建立标准化的MTM流程有利于临床药师实施全程化药学服务，提高工作效率。将整个流程分为3个部分以区分不同时间段的工作重点，即入院时获取准确用药清单、住院期间医嘱审核、出院时的清单比对及用药教育。根据流程准确、及时记录DRPs，并分类归档，以便后期归纳总结。

3.2 ESRD行血液透析患者MTM的特点

ESRD患者的合并症复杂、用药种类多。在患者入院后，临床药师需要通过多种方式获取准确的用药清单，如查看既往病历、核对患者药瓶、与患者面对面沟通等。血液透析的患者常辗转于住所、住院部和透析中心，接触多位医护人员会增加DRPs的发生率，因此需要进行持续的MTM以减少用药差错的发生。临床药师需熟练掌握多种慢性疾病(如高血压、糖尿病等)治疗用药的药动学知识以及药物经血液透析清除情况，以便准确调整药物剂量，合理安排患者服药时间。