“互联网+专家团队”驱动的高血压分级诊疗模式探索与实践

王佳洁，匡泽民

(1 北京市海淀区北太平庄社区卫生服务中心，北京 100082；2 首都医科大学附属北京安贞医院心内科高血压中心，北京 100029)

高血压作为心脑血管病最重要的危险因素，是世界范围内最常见的慢性病，已成为严重危害我国居民健康最主要的疾病。目前我国高血压患者数已高达2.45亿，患病率不断升高，但治疗率和控制率尚处于较低水平[1-2]。我国幅员辽阔、各地发展极不平衡，尤其是基层医疗机构的高血压临床服务能力较弱，严重制约了高血压整体防治水平的提高。

党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度[3]。分级诊疗制度是中国特色基本医疗卫生制度之首，是解决我国医疗服务体系格局和人民群众看病就医需求间不适应、不匹配问题的必然选择，是医药卫生体制改革的“牛鼻子”。首都医科大学附属北京安贞医院(以下简称“安贞医院”)通过门诊知名专家团队的服务模式，提升了医院整体服务水平与质量，促进了医院的持续发展[4]，然而并未完全解决患者对基层医师缺乏信任、自主选择首诊至大医院的困境。患者之所以选择到大医院就诊往往是因为专家效应。信息化是现阶段实现分级诊疗服务的重要技术手段，“互联网+”是推动分级诊疗实施的重要“抓手”，故将专家团队与互联网进行有效结合，由此构建连续健康服务体系的新型模式。

1 “互联网+专家团队”驱动高血压分级诊疗模式的意义

1.1 “碎片化”的高血压分级诊疗链亟需改善

高血压已成为重要的公共卫生问题。基层是高血压防治的主战场，大部分高血压患者可在基层就诊和管理。分级诊疗制度按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[5]。2015年9月8日国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次提出将高血压等慢性疾病诊疗作为实行分级诊疗制度的突破口[6]。

2017年5月，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，建立分级诊疗制度成为重要内容[7]。目前高血压分级诊疗制度的建立和完善正在有序推进，并已取得一定成效，但大医院吸聚优质资源、小医院留不住好医师的“两极分化”现象仍未消除，患者“足不出县就能得到规范化治疗”的要求仍未全面满足，这与十九大报告提出的“全面建立中国特色基本医疗卫生制度”目标要求尚有差距。基层医疗人力资源的不足限制着我国分级诊疗制度的落地，基层医务人员无论是在数量还是质量上都难以满足分级诊疗需求，导致基层首诊较难实现。为化解这一矛盾，北京市已采取建设“医联体”的手段刺激当地现有医疗人力资源的流动，以期逐步实现医疗人力资源的有序下沉。在这样的背景下，构建布局合理、分工明确、协同整合的卫生服务体系，编织好“碎片化”的高血压分级诊疗链，形成规范有序的就医格局和管理闭环，己经成为当务之急。其中，如何建设紧密型医联体、提高服务质量，促进其在分级医疗中的效用是关键问题[8]。

1.2 “互联网+专家团队”推动高血压分级诊疗

目前我国分级诊疗工作还处于探索阶段，各地发展很不均衡，实施分级诊疗的做法也有所不同。从各地推进分级诊疗工作的进展来看，很多体制机制问题还未得到解决。分级诊疗对国家、医院和百姓都有好处，却“叫好不叫座”。在现代信息技术及社会需求共同推动下，“互联网+”与医疗行业紧密融合，邀请医学专家团队参与互联网医疗可带动基层医疗水平的提升，为患者提供优质医疗服务。专家在互联网分级诊疗平台中实时远程会诊，针对疑难、危重患者采用线上多学科联合会诊与线下转诊相结合的诊疗方式，绿色通道转诊制度也有效保证了对疑难、危重患者的救治[9-11]。合理的分级诊疗体系是深化医药卫生体制改革、合理配置医疗资源、缓解“看病难、看病贵”的重要举措。

利用“互联网+”技术建立数据平台，可实现电子健康档案和电子病例等信息的规范化管理，并有利于在不同类别医疗机构间共享。借助云数据平台，公开各级医疗机构的医疗信息，通过破解分级诊疗服务体系运作中的“瓶颈”问题，可优化医疗卫生资源的纵向和横向配置；促进分级诊疗监督管理，及时获取各级医疗机构转诊数量、转诊质量、转诊患者满意度等信息，并将其纳入考核指标体系。通过采取相应的激励或者惩罚措施，改善“转诊率低、转上不转下”的现象，促进双向转诊的有序实施[12]。

1.3 多学科专家团队教育平台实现优质医疗资源下沉

优质医疗资源大量集中于城市医疗机构，这导致基层医疗卫生机构“门可罗雀”。2011～2014年的国家统计数据显示，虽然基层医疗卫生机构诊疗人次从38.1亿次增至43.6亿次，但其占比却从60.8%下降至57.4%，减少了3.2个百分点[13]，同时大医院诊疗人次增加3.1个百分点。2014年基层医疗卫生机构入院人次同比下降4.81%，而大医院入院人次数同比增长9.77%，由此可见门诊和住院量都在向大医院偏移。《国家卫生和计划生育统计年鉴》(2011～2014)表明，高血压患者在基层医疗卫生机构完全可得到治疗，却依旧选择就诊于大医院。对医疗机构的自由选择权是居民就诊向大医院集中的直接原因。政策层面允许居民自由选择医疗机构的结果必然是居民向医疗资源更丰富、医疗技术水平更高的大医院集中，而使得基层医疗机构的医疗服务利用率偏低。

基层医院医师由于外出培训和进修的机会相对较少，获得医学前沿信息有限，容易出现按习惯诊断、治疗缺乏规范化而导致漏诊甚至错诊等问题。多学科专家团队借助“互联网+”技术构建医学教育平台，大医院专家可随时随地通过案例讨论、在线会诊等多种方式辅导基层医师，基层医师在实际临床工作中遇到疑难病症也可随时邀请专家指导并一键转诊。更重要的是，通过人工智能、大数据技术建立的疾病诊疗决策知识库，可辅助基层卫生机构人员的日常诊疗工作[14]。

1.4 “互联网+专家团队”推动分级诊疗制度建设

为实现十九大提出的目标任务，满足群众看病需求，必须推进分级诊疗制度的建设[15]。一要建立并规范转诊制度与流程，实现患者及时下转，推动双向转诊的有效运转，并进入良性循环；二要加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设，提高基层医疗机构服务能力，使基层医院能“接得住”下转患者，让患者有动力优先选择在基层医疗卫生机构就医；三要发挥“互联网+”技术在基层地区的医疗延伸作用，组建三级医院的专家团队，向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务。

采用“互联网+专家团队”来推动分级诊疗制度的建设，可改善患者自主选择基层医疗卫生机构首诊率低的现状，进而推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变。专家团队借助“互联网+”参与到患者诊疗指导或实施的全过程中，可有效完成双向转诊。“互联网+多学科专家团队”驱动的分级诊疗模式，在促进医疗卫生资源纵向流动、实现优质便民医疗服务和居民自我健康管理、缓解和降低卫生支出等方面都将发挥重要作用。

2 “互联网+专家团队”驱动的高血压分级诊疗平台介绍

在北京市卫生健康委员会适宜技术推广项目的资助下，本团队开展了基于“互联网+专家团队”驱动的分级诊疗体系建设，其总体框架见图1，具体功能体系描述见图2。

图1 “互联网+专家团队”驱动的高血压分级诊疗体系总体框架

HIS:医院信息系统；LIS:实验室信息管理系统；PACS：影像存储与传输系统；RIS:放射信息系统

基于“互联网+专家团队”驱动的高血压分级诊疗平台主要分为2个部分：① 患者管理平台：患者管理平台是基于云存储的大数据平台，可快速、准确采集就诊患者的一般资料、病史和各项临床检查数据，并通过区块链进行数据上传和存储。高血压患者管理平台根据相关设置将数据推送给基层医师和专家团队，团队中的相关临床专家可结合病史和辅助检查等资料对患者状况进行准确诊断，并决定是否需要转诊，由此完成从患者自主选择到专家团队驱动的转诊优化分级诊疗模式。② 基层医师线上培训平台：针对基层医师缺乏学术交流和专家实时指导的问题，平台医学教育智能系统通过构筑“医师端”，以标准化病历为载体，将医学专家、诊疗医师、基层医师和患者联系起来,让每位医师提交疑点病历时都能及时得到专家的精准指导，可实现医师之间视频、语音和信息的时时交互。同时，平台能够根据患者特征，精准匹配相关领域专家并提供针对性指导，实现医患间“精准对接”。基层首诊医师提交病历,平台把病历推送给上一级医师或专家并得出规范化的诊断和治疗方案，整个过程经过基于区块链的脱敏设计，确保病历仅用于学术交流，不涉及个人隐私。

通过“互联网+”构建平台后，团队着重从以下4个方面开展工作。

2.1 三级医院多学科临床专家团队的组建

针对基层医师培训，组建了以高血压为中心的慢性疾病管理专家团队。该团队邀请来自北京安贞医院各个专业领域具有副主任医师及以上技术职称的专家，推动建立“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医秩序。

2.2 构建慢性疾病管理平台，开展线上培训

建立了以“国家心血管病研究中心/首都医科大学附属北京安贞医院”为核心的慢性疾病管理平台，强调三甲医院医学中心专家团队的指导作用。针对基层医师缺乏学术交流机会和专家针对性指导的困境，在平台医学教育智能系统构筑“医师端”，让每位医师提交的疑难病历均能及时得到专家的精准指导。采用“基层检查、专家诊断”的模式，基层医师仅需完成基础工作，通过远程系统将影像及检验结果即时传送至平台，由专家来辅助完成诊断工作，该模式可解决大型仪器闲置基层的问题。

2.3 开展多学科交叉授课，并建立沟通反馈机制

针对基层医师能力专科化的问题，平台集中介绍了多位临床医学专家的学术观点、诊疗思想、救治措施、病例剖析及医疗技巧等，为使用者提供较为全面的多学科医学教育，全面提升医师的医学素质和能力，助力培养全科医师，并且可实现专家团队对基层医师的专业针对性指导。目前已开发的多学科专家助力基层医师继续教育在线平台见图3。

图3 医格心领域：匡说高血压专栏部分内容展示

2.4 打造基层专业的高血压慢性疾病管理团队

以“互联网+专家团队”驱动的分级诊疗模式为基础，基层医疗卫生机构成立高血压慢性疾病管理团队，团队人员包括家庭医师、护士和公共卫生医师等，主要为辖区内高血压患者提供规范化的服务。团队内每位家庭医师均需通过统一考核。高血压慢性疾病管理平台分级诊疗体系架构和具体内容见图4和图5。

图4 高血压慢性疾病管理平台分级诊疗体系的架构

图5 高血压慢性疾病管理平台分级诊疗的具体内容

3 “互联网+专家团队”驱动的高血压分级诊疗模式效果评价

基于“互联网+”技术建设的医疗信息共享平台，可强化基层医务人员的业务指导培训，从而提高基层医院首诊率；在该平台引入大医院的“专家团队”科学开展精准会诊，从而提高双向转诊率。与传统的患者自主转诊模式相比，“互联网+专家团队”驱动的分级诊疗模式能有效改善高血压患者的血压达标率，提高基层卫生机构的治疗满意度。

3.1 多学科临床专家团队共管慢性疾病

适宜技术推广项目初期，本团队就已成功建立“多学科专家团队共管”服务模式。该模式由专科专家团队、基层全科医师和健康管理师共同组成诊疗团队，其中专科医师负责明确诊断与治疗方案，带教、指导基层的全科医师和双向转诊；基层全科医师负责执行方案并进行日常监测；健康管理师侧重于线上/线下健康教育和患者的行为干预。通过优化分级诊疗模式，规范慢性疾病随访方式，形成了“医防融合、防治结合”的全新服务模式，并在一定程度上提高了患者信任度。同时，本团队通过构建“互联网+专家团队”平台，实现了患者信息在不同类别医疗机构间的共享和有序的双向转诊、急慢分治、上下联动。

3.2 规范制定高血压慢性疾病分级管理标准流程

为满足高血压慢性疾病分级诊疗的需求，本团队通过探索实践，明确了各级医院在发现高血压患者、明确诊断、控制血压、急诊处理共4个方面的职责，并制定了转诊的具体标准及流程，见图6。

图6 各级医疗机构在高血压慢性疾病分级管理中的职责

同时，为了充分发挥基层社区医务人员在高血压防治中的主动性，本团队明确了其工作职责：① 发现每一位高血压患者；② 掌握辖区内高血压和心血管疾病患者总数；③ 了解每位患者的血压分级与危险程度；④ 了解每位患者是否接受了正规的诊治；⑤ 动员监督每位患者就诊；⑥ 在患者就诊时需回答患者的提问；⑦ 开展各种形式的科普健康教育；⑧ 监督每位就诊患者的血压达标情况；⑨ 做好转诊工作；⑩ 保证从上级医院诊治回来患者的连续治疗；提供鉴别诊断的资料；查明高血压患者的病因；查明高血压患者是否合并其他心血管疾病；急诊患者需现场处理。具体要求见表1。

表1 基层社区医务人员对高血压患者初诊/复诊/随访的具体要求

3.3 提高基层医师诊疗水平和患者满意度

项目自实施以来，参与培训的基层医务人员达369人次，参与高血压管理的社区卫生服务中心(站)共16个，社区医师共541人，累计为3980名高血压患者建立了规范化的管理档案并进行随访管理。该项目的实施提高了被推广社区的医师诊疗水平和患者满意度，其中高血压防治知识知晓率达99.3%(高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识答题正确人数/被调查总人数×100%)，血压控制率达90.3%(血压控制率=血压达标患者数/规范管理患者数×100%)。

3.4 实现患者信息连续记录，指导合理用药

借助区块链等技术，基层医师上传医疗信息至平台，患者可在平台连续记录血压、心率及步数等健康指标，不仅为双向转诊打下了坚实的基础，还为患者进一步规范合理用药指导提供了参考依据。项目自实施以来，高血压规范治疗率达94.6%(高血压规范治疗率=社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/规范管理患者数×100%)。

4 小结

有效控制高血压可降低心脑血管疾病的发生率，而基层医务人员积极开展的社区防治是控制高血压、降低心脑血管疾病发病的重要诊疗环节。基于“互联网+”技术实施的“互联网+专家团队”社区高血压分级诊疗模式可实现三甲医院专家资源与基层医疗机构的无缝连接，有利于对高血压患者实行社区规范化管理，进而探索适合在基层社区实施的高血压慢性疾病预防与控制的新模式。该模式具有一定可行性与有效性，值得在适合的地方进一步推广和优化。