面-颏下动脉岛状瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用

陈伟良

中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科，广东 广州（510120）

Martin等［1］在1993年首次报道颏下动脉岛状皮瓣（submental artery island flap，SMAIF），SMAIF是面动脉的分支颏下动脉供血的筋膜皮瓣，包括菱形皮肤、皮下组织和位于下颌骨下缘下方的颈阔肌等［2］。2008年Chen等［3］基于该瓣血流动力学及血供来自颈总动脉-颈外动脉-面动脉-颏下动脉，向其主干方向游离，即解剖面动脉，能够有效延长血管蒂的长度，制作并命名为面-颏下动脉岛状皮瓣（facial-submental artery island flap，FSAIF）。由于FSAIF位于面颈部，质地、色泽与缺损区较相近，制备简单，血运充分且血供稳定，可制备成多种形式的组织瓣，成活率高，非常适合于头面部中型缺损的修复。本文对FSAIF的临床应用解剖、组织瓣的制取类型、应用进展及注意事项作阐述。

1 FSAIF的应用解剖

面动脉起自颈总动脉的主要分支颈外动脉，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入下颌下三角，穿下颌下腺鞘达腺体的上缘，继经腺体上面的沟或腺实质内急转向外，在咬肌附着处前缘，呈弓形绕过下颌骨体的下缘上行至面部。面动脉的分支颏下动脉是面动脉在即将转至面部时发出，在下颌骨体下方，沿下颌舌骨肌浅面行至颏部，分支布于舌下腺、颏部各肌肉与皮肤，终止于中线处二腹肌前腹的深面或浅面［1，2］，颏下动脉在二腹肌前腹的深面或浅面均有穿支分布，且有穿支分布于颏下区皮肤软组织。Chen等［3］使用多普勒超声测量成人（年龄：28～90岁）血管直径，面动脉直径约为1.9 mm，颏下动脉直径约为1.6 mm。颏下动脉向下唇、舌骨肌、二腹肌、下颌骨骨膜、颈阔肌和颏下皮肤提供分支。Magden等［4］的研究表明，面动脉绕下颌骨下缘向上点与下颌角的平均距离为26.6 mm（15.0～38.0 mm），颏下动脉与面动脉发出点的距离平均为27.5 mm（19.0～41.0 mm），颏下动脉平均长度为58.9 mm（35.0～108.0 mm）。其回流静脉分为2组，一组由与颏下动脉紧密伴行的细小静脉回流，汇入面前静脉；另一组为位于颏下动脉下方、与颏下动脉间隔一定距离的浅静脉，管径较粗，向前可汇入颈前静脉，向后可汇入面前静脉或面总静脉［1，2］。通过研究发现，它可以提供一个较大的皮肤岛状皮瓣，最大可达10 cm×16 cm，长度可从一侧下颌角至对侧下颌角［2］，因供区需实现一期闭合，故宽度取决于患者的皮肤松弛程度，最大可以达到6～8 cm。

根据临床及所携带组织，FSAIF可分为肌皮瓣、骨筋膜（肌）皮瓣、单纯皮瓣等。颌面部双侧各动脉分支之间存在丰富的吻合，结扎一侧面动脉近心端并不明显降低该侧血管压，这为利用面动脉远心端逆行血流供血制备逆行FSAIF的解剖学基础，同时，逆行FSAIF通过面静脉远心端与其他静脉的交通支回流。Kim等［5］研究表明，逆行FSAIF可延长血管蒂约5 cm且血供可靠。另外，也有报道将颏下动脉岛状皮瓣制作成游离组织瓣或是杂交组织瓣（供血系统包括带蒂动脉和游离静脉），以进一步扩大颏下动脉岛状皮瓣的使用范围［6］。

2 FSAIF的制取过程

2.1 顺行FSAIF制取

全身麻醉，患者取仰卧位，垫高肩部，头适度后仰，使颏下及颌下区充分暴露。根据缺损范围设计皮瓣大小，上、下径以能拉拢缝合为限，左、右径可达同侧下颌角下方，皮瓣呈椭圆形，上缘距下颌骨下缘约1～1.5 cm，避免损伤面神经下颌缘支且疤痕隐蔽（图1a）。手术开始时，先沿皮瓣上界和血管蒂对侧切口线切开皮肤、皮下组织至颈阔肌深面，识别并保留面神经下颌缘支，避免面神经下颌缘支暂时性麻痹（图1b）。沿对侧颈阔肌深面逐渐分离至同侧，皮瓣从内侧提起，将所有的组织从下颌舌骨肌上剥离，并保留皮下脂肪组织和颈阔肌。部分颏下动脉终止于二腹肌前腹的深面，将二腹肌的前腹部包括在皮瓣内，以保证皮瓣血供。切开皮瓣下缘，将皮瓣转变为岛状皮瓣。在下颌缘和下颌下腺之间的凹槽中，从静脉开始解剖。颏下静脉位于腺体表面，汇入面静脉和面总静脉。然后进一步分离面动脉及颏下动脉至面动脉发出点。血管蒂周围平均保存1.5～2 cm的皮下组织，以防止血管危象发生。将面动脉和面静脉远心端结扎，组织瓣制备完毕。组织瓣包含皮肤、皮下脂肪、颈阔肌、颈深筋膜浅层及二腹肌前腹，皮瓣包含二腹肌前腹防止损伤血管是皮瓣成活的关键［4］。皮瓣制备完成后，检查皮瓣血供。

2.2 逆行FSAIF制取

逆行FSAIF的制取与顺行在制取方法上相似，在进行血管蒂的分离时将面动脉及面总静脉近心端结扎，使皮瓣制成由面动脉远心端供血的反向血流模式（图2）。

Figure 1 Facial-submental artery island flap图1 面-颏下动脉岛状皮瓣

Figure 2 Reverse facial-submental artery island flap was generated by ligating the proximal vessels图2 结扎切断面动脉近心端血管制作成逆行面-颏下动脉岛状皮瓣

2.3 折叠FSAIF制取

折叠FSAIF的制取与顺行在制取方法上相似，将FSAIF在需要折叠处切开至皮下层，修复面颊等部位的洞穿性缺损（图3）。

2.4 带下颌骨骨肌皮瓣

全身麻醉，患者取仰卧位，垫高肩部，头适度后仰，使颏下及颌下区充分暴露。根据缺损范围设计皮瓣大小，上、下径以能拉拢缝合为限，左、右径可达同侧下颌角下方，皮瓣呈椭圆形，上缘距下颌骨下缘约1～1.5 cm，避免损伤面神经下颌缘支且疤痕隐蔽。将皮肤和颈阔肌抬高，识别并保存面神经下颌缘支，暴露颈阔肌深度、面动脉近、远心端。将下颌骨下缘暴露于骨膜下，根据上颌缺损大小切取下颌骨下缘与之适应的长度。为了保护下牙槽神经，必须在下牙槽管下切取下颌骨下缘。二腹肌前腹部被包括在皮瓣内以保证皮瓣血供。在这个过程中，结扎近端面动脉和面总静脉至颏下蒂的分支点，皮瓣由面动脉远心端供血（图4）。计划恢复咀嚼功能的治疗可将种植体植入转移的下颌骨内，然后将皮瓣旋转并固定到切除后的上颌骨缺损处。隧道应足够宽，以避免皮瓣受压。患者在3～6个月的愈合期后，可进行固定义齿修复。

Figure 3 Folded facial-submental artery island flap was created by removing a 1.0-cm-wide band of skin图3 去除1.0 cm宽的皮肤带形成折叠面-颏下动脉岛状皮瓣

Figure 4 Reverse facial artery-submental artery mandibular osteomuscular flap图4 逆行面-颏下动脉逆行骨肌皮瓣

3 FSAIF在颌面部缺损修复中的应用

3.1 舌癌和口底癌切除术后缺损修复

舌、口底是口腔癌的好发部位。舌在言语和吞咽功能中起重要作用，口底癌早期常发生于舌系带的一侧或中线两侧，常为溃疡型，向深层组织浸润，发生疼痛、口涎增多、舌运动受限，并有吞咽困难及语言障碍。在肿瘤完整切除的基础上，重建的目标应当包括外形和功能恢复。

对于计划使用FSAIF修复舌癌、口底癌切除术后缺损的患者，需首先进行评估有无颈淋巴结的转移，可通过影像学检查如CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography CT，PET-CT）及穿刺活检等手段，术中也可对淋巴结进行冰冻活检，若为颈淋巴结转移阳性且伴有淋巴结外扩展者应选择其他方案进行修复。在进行舌缺损的修复时，笔者所在课题组将皮瓣进行折叠，同时修复舌背及口底，从而使舌具有更好地动度（图5）。在Sittitrai等［7］的研究中，与前臂皮瓣组比较，颏下动脉岛状皮瓣组的平均手术时间和住院时间显著缩短，并且并发症发生率更低，同时还能保持言语和吞咽功能。在Zhang等［8］的研究中，颏下动脉岛状皮瓣修复舌缺损也取得了较好的效果，特别在老年患者或合并系统性疾病患者修复中起重要作用。You等［9］报道FSAIF修复口底缺损也取得了较好的效果。FSAIF因其可靠性、较低的供体部位并发症以及较短的手术时间，被认为是口腔缺损软组织缺损修复中的良好局部皮瓣［10］。然而，其也存在一些不足之处，对于T4期舌癌患者，FSAIF修复组织量略显不足；在口腔颌面部恶性肿瘤切除后缺损修复应用的安全性仍存争议。Amin等［11］的一项前瞻性研究使用基于对侧血管的颏下动脉岛状皮瓣对舌癌或口底癌患者进行原发灶切除后缺损修复，结果证明其是一种可靠的皮瓣。

Figure 5 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left tongue carcinoma图5 左舌癌切除后行面-颏下动脉岛状皮瓣修复

3.2 颊癌切除术后缺损修复

颊黏膜癌是口腔癌的常见类型之一。东南亚地区发病率较高，其原因主要是当地人咀嚼槟榔（由槟榔叶、槟榔和石灰组成），使口腔黏膜接触致癌物［12］。在我国海南、湖南等咀嚼槟榔人群较多的地区颊黏膜癌发病率较高。颊癌由于其侵袭性肿瘤行为和局部复发率高，预后较差。同时，由于颊部组织较薄，根据口腔癌根治切除原则（肿瘤外1.5～2 cm范围内切除），部分颊癌患者需连同颊部皮肤一起切除，这对患者外形产生较大影响，且术后常出现张口受限等情况，严重影响患者的生活质量。结合本课题组之前的研究及国内外研究，FSAIF在修复颊癌切除后缺损是可行的［3，7，10］，对于切除颊部皮肤的洞穿缺损，需使用折叠FSAIF同时修复颊部皮肤与口腔内黏膜。由于颊部组织的切除，因此笔者常采用顺行FSAIF修复（图6）。

Figure 6 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left buccal mucosa carcinoma图6 左颊黏膜癌切除后行面-颏下动脉岛状皮瓣修复

3.3 唇癌切除术后缺损修复

口腔周围软组织缺损的重建通常具有挑战性。为了获得最佳的美学效果，必须通过与面部轮廓、颜色和组织质地适当匹配的供体组织修复，包括口周缺损在内的面部缺陷［13］。与远处的皮瓣相比，FSAIF具有出色的美容匹配性、柔韧性以及易于解剖应用的优点，同时供体部位并发症发生率较低［14］。

3.4 下牙龈癌切除术后缺损修复

牙龈癌是口腔癌的常见类型之一，其发病率仅次于舌癌，下颌牙龈癌较上颌多见［15］。对于下颌骨边缘性切除的患者，除使用邻近瓣、黏膜补片等进行修复缺损外，FSAIF也是一个不错的选择。笔者课题组的一项研究表明［3］，使用FSAIF修复下牙龈癌行下颌骨边缘性切除后的缺损收到良好的效果（图7）。

Figure 7 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left mandibular gingival carcinoma图7 左下牙龈癌切除后行面-颏下动脉岛状皮瓣修复

3.5 上牙龈癌、上腭癌切除术后缺损修复

上颌牙龈和硬腭的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the maxillary alveolus and hard palate，MHSCC），由于其特殊的解剖位置，与其他口腔鳞状细胞癌相比，MHSCC在随访中显示出良好的总体生存率和较低的淋巴结转移率［16］。腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）最常见的部位是小唾液腺，其特征是神经周围浸润和多次局部复发［17］，区域淋巴结转移较少见，硬腭中因有小唾液腺组织存在是ACC的好发位置之一。上颌解剖结构复杂，其缺损后的修复较下颌骨困难。根据上颌骨缺损Brown分类，口腔颌面外科常见的为BrownⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类缺损，推荐使用的有颏下动脉岛状皮瓣等带蒂皮瓣以及股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣等游离皮瓣修复［18］。对于Ⅰ类缺损，使用邻近组织瓣或是黏膜补片修复即可；Ⅵ类缺损由于缺损较大，组织需求量也较大，笔者的实践证明FSAIF适用于Ⅰ～Ⅲ类缺损的患者（图8）。

Figure 8 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left maxillary gingival carcinoma图8 左上牙龈癌切除后行面-颏下动脉岛状皮瓣修复

在Pan等［19］的一项FSAIF用于青年和老年患者硬腭癌切除后缺损修复中的研究中，根据Brown分类，Ⅱa 4例，Ⅱb 44例，Ⅱc 3例，Ⅱd 7例，有2例出现皮瓣坏死，成功率为96.6%，表明FSAIF修复上颌骨BrownⅡ类缺损是一种可靠、安全的方法，特别适合于老年患者。由于上颌缺损位置较高，故常使用逆行FSAIF进行缺损修复［20-22］。在Chen等［23］的一项研究中，应用含钛种植体的面动脉-下颌下动脉骨肌皮瓣修复上颌骨缺损，术后进行义齿修复更大程度恢复患者咀嚼功能，结果表明是一种安全、快速、简便的修复上颌骨缺损的可靠方法。

3.6 口咽癌切除术后缺损修复

解剖学上，口咽包括扁桃体、软腭、舌根和咽后壁。与口咽癌相关的危险因素有烟草、酒精和口腔卫生差等。最近的研究显示口咽鳞状细胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma，OP-SCC）的发病率急剧上升，与人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染有关［24］。肿瘤切除后进行口咽部缺损重建的目的是恢复口咽的解剖形态以及吞咽和语音功能。在国内外的研究中，使用FSAIF进行口咽癌切除后缺损修复，取得了良好的功能恢复［25-27］。在Zhang等［27］的一项研究中，使用折叠逆行FSAIF修复软腭缺损8例，所有皮瓣均存活，术后3个月评估吞咽语音功能。5例患者能够进行固体饮食，2例患者能够进食软食，1例患者能够进行流质饮食；6例患者语音正常，1例语音清晰，1例口齿不清。随访8～48个月后，1例患者复发。笔者认为，应用FSAIF修复口咽癌术后缺损以及折叠逆行FSAIF对于软腭癌术后缺损的重建是可靠的，吞咽和言语功能恢复良好，患者满意度高（图9～10）。

Figure 9 Repair of the defect with a facialsubmental artery island flap after resection of oropharyngeal carcinoma图9 口咽癌切除后行面-颏下动脉岛状皮瓣修复

Figure 10 Repair of the defect with a folded facial-submental artery island flap after resection of soft palate carcinoma图10 软腭癌切除后行折叠面-颏下动脉岛状皮瓣修复

3.7 其他头颈缺损修复

在Chen等［28］的研究表明，使用FSAIF进行面周良性肿瘤切除后缺损修复，效果令人满意。对获得性眼眶畸形的重建可能涉及皮肤（包括眼睑、睫毛或眉毛），眼眶内容物或眶骨的修复或替换。由于需要给眼部提供保护，保存眼睑功能和美观性，因此眶周缺损通常会给外科手术带来挑战。邻近皮瓣与面部颜色相近，美观性良好，但活动性和组织量有限；游离皮瓣的颜色和质地却与周围的面部皮肤有明显差别。Karaçal等［29］使用逆行颏下动脉岛状皮瓣修复眶周肿瘤切除后或是创伤引起的缺损，美容效果良好，患者满意度高。

Bakhos等［30］使用颏下动脉岛状皮瓣进行耳周肿瘤切除后缺损修复，效果良好。鼻子由于其可塑性和光滑度，可以使用颏下动脉岛状皮瓣代替额部皮瓣进行部分或全部鼻造术［31］。颏下动脉岛状皮瓣也可用于下咽癌切除术后咽周围缺损修复的理想的组织瓣，因为它靠近缺损区域，安全性高，易于获取；研究表明，使用颏下动脉岛状皮瓣进行保留喉功能或不保留喉功能的下咽癌切除后缺损修复效果良好［32］。

4 FSAIF应用进展及注意事项

在口腔癌患者中，以往经验认为颏下动脉岛状皮瓣的制取、转移可能导致颌下淋巴结清扫不彻底，影响患者预后。Kramer等［33］的一项前瞻性研究中，使用颏下动脉岛状皮瓣与前臂皮瓣修复口腔癌切除后缺损进行对比表明，颏下岛状皮瓣的应用不会降低口腔癌患者的预后。笔者认为，对于计划使用FSAIF修复缺损的患者，需首先进行评估有无颈淋巴结的转移以及是否有淋巴结外扩展（extranodal extension，ENE），评估可通过影像学检查以及穿刺活检等手段，术中也可对淋巴结进行术中冰冻活检，若为ENE（-）的颈淋巴结转移者，术后根据美国国立综合癌症网指南进行放化疗等辅助治疗；若为ENE（+）的颈淋巴结转移者应选择其他方案进行修复。近年来有学者研究是否可将穿支皮瓣的理念应用到颏下动脉岛状皮瓣的制备中，与传统颏下动脉岛状皮瓣相比，穿支皮瓣不需要携带二腹肌前腹及颏下脂肪，因此更薄，且清扫更彻底［34-35］。

口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）的传统颈淋巴清扫需要切除下颌下腺。随着解剖学研究和外科技术的发展，已证实下颌下腺内没有淋巴结［36］。考虑到下颌下腺的重要作用，研究者开始研究在cT1-2 N0口腔癌手术过程中保存下颌下腺可行性。Subramaniam等［37］研究表明保留颌下腺体的颈淋巴清扫在早期肿瘤（pT1pN0-1）中是安全的，可以最大程度地降低口干症发生率，对于较大的肿瘤，没有明确的证据表明颌下腺被肿瘤浸润可以考虑保留颌下腺体。Gu［38］等的前瞻性研究评估了cT1-2 N0 OSCC患者下颌下腺保存的预后情况，表明下颌下腺保留组和下颌下腺切除组的5年疾病特异生存率（diseasespecific survival，DSS）发生率分别为74%和69%，无显著性差异。因此，在FSAIF制取的过程中，对于早期且没有颈淋巴结转移的患者，可尝试保留下颌下腺。

颏下动脉岛状皮瓣宽度取决于患者的皮肤松弛程度，通常可以达到6～8 cm，因此在制取时应进行评估以避免供区张力过大引起术后供区伤口裂开。在制取颏下动脉岛状皮瓣的过程中，面神经下颌缘支的损伤是常见的并发症之一，因此，在进行制备皮瓣时，上缘距下颌骨下缘约1～1.5 cm，避免损伤面神经下颌缘支且能够达到疤痕隐蔽的效果。

5 FSAIF的优点和不足

FSAIF具有邻近面颈部缺损区、不需要第二供区，质地、颜色与缺损区较近，制备简单，血运充分且血供恒定的优点，且FSAIF设计较灵活，可根据临床需要制作多种合适的组织瓣修复缺损，可直接或皮下潜行游离后拉拢缝合，切口位于颌下、瘢痕较为隐蔽，常无需另做切口即可完成颈淋巴结清扫术。在Hu等［39］研究中将颏下动脉岛状皮瓣与游离组织瓣修复口腔缺损进行比较，结果表明颏下岛状皮瓣修复口腔缺损的手术时间短，住院时间短，围手术期并发症少，复发率与游离组织移植相似。Sittitrai等［7］研究中将颏下岛状皮瓣与前臂桡侧游离皮瓣修复舌缺损进行比较，结果表明，颏下岛状皮瓣较游离组织移植具有成本低、并发症少等优点，同时保持了患者的语言和吞咽功能。然而，FSAIF仍存在一些不足之处。颏下血管存在解剖变异，对医师操作要求高；部分男性患者胡须浓密，使用颏下动脉岛状皮瓣进行口内或是远离口周区域缺损修复时，常对患者美观有一定影响。

在使用FSAIF修复颌面部缺损中应严格把握适应证，口腔颌面部良性肿瘤或恶性肿瘤未发生颈淋巴结转移者可安全使用，对于口腔颌面部恶性肿瘤发生颈淋巴结转移但无淋巴结外扩展即ENE（-）者，在颈淋巴清扫彻底性的前提下可使用该皮瓣，术后进行放化疗等辅助治疗；禁忌证为口腔颌面部恶性肿瘤发生颈淋巴结转移且有淋巴结外扩展即ENE（+）者，应选择其他方案进行修复。