肾康注射液联合肾康栓续贯治疗慢性肾脏病的临床疗效观察

季丰科

(南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022)

0 引言

近年来，随着糖尿病，高血压病，慢性肾小球肾炎，冠心病等疾病发病率的逐年增高，我国成年人中慢性肾脏病患病率亦逐年增高，严重影响了国人的身体健康和寿命。慢性肾脏病(CKD)是各种病因导致的慢性肾脏疾病的总称，病程明确在3 个月以上。对于慢性肾脏病，关键在于及早发现，针对病因，及早治疗，延缓肾功能进展，而一旦进入CKD3-5 期，此时肾脏结构已经进入不可逆性损伤，肾脏排泄及内分泌功能严重受损，从而导致机体尿毒症毒素蓄积，水电解质等内环境平衡紊乱，严重时多器官系统功能障碍，甚至危及生命。进入终末期肾衰后，主要采用血液透析、腹膜透析与肾移植等治疗方法。祖国医学在慢性肾脏病的治疗过程中积累了大量的宝贵经验，尤其是运用大黄为主药，通过利湿泄浊通腑等泻法来促使血中毒素随着肠道排出，从而缓解慢性肾脏病患者诸如皮肤瘙痒、水肿，恶心呕吐，便秘等症状[1]-[2]，从而延缓慢性肾脏病的进展，我们称之为“肠道透析”。我科使用肾康注射液联合肾康栓治疗慢性肾脏病3-5 期患者，临床取得较理想的效果，现介绍如下。

1 临床资料

本研究50 例慢性肾脏病3-5 期研究对象均系2019 年1 月至2020 年12 月在我院肾内科住院非透析患者。诊断标准参照KDIGO 进行诊断。病例纳入标准为Scr130-700umo/L,Ccr＜60 mL/min/1.73 ㎡。男性23 例，女性27 例，平均年龄(50±15)岁。原发病：2 型糖尿病性肾病17 例，良性肾小动脉硬化症15 例，慢性肾小球肾炎12 例，多囊肾6 例。临床症状主要有腰酸乏力、食纳减退、面肢浮肿、便秘，恶心呕吐、皮肤瘙痒等。排除标准：严重酸中毒，严重高钾血症，严重肺水肿，严重心律失常、心肌梗死，消化道出血等。

2 治疗方法

2.1 所有患者给予常规西医基础治疗

①积极控制血压及血糖，补充促红素，叶酸、铁剂，口服罗沙司他等，必要时输血，积极改善贫血；②低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食，补充必需氨基酸，营养支持，限制进水量；③纠正体内酸碱平衡及水电解质失衡。

2.2 肾康注射液使用方法为静脉点滴，100mL 1 次/天，疗程4 周。肾康栓具体使用方法为直肠给药，将栓剂纳入肛门内4cm 以上，一日4 粒，分2 次使用，早晚各1 次，1 次2 粒，疗程4 周。禁忌证：肛周及直肠破溃、糜烂、出血及占位者禁用。对本药过敏者禁用。

2.3 观察方法将乏力、头晕、食欲不振、恶心呕吐、水肿、皮肤瘙痒等6项症状体征，根据症状体征严重程度分为0 级、1 级、2 级、3级、4 级，并相应分别记为0、l、2、3、4 分，于治疗前后每例累计平均积分统计。主要实验室指标：观察患者前后临床症状变化及评分，并分别检测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲状旁腺激素(iPTH)以及血磷(P)的变化。

2.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS 22.0 统计软件进行统计学处理。数据用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P≤0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

在肾康注射液及肾康栓治疗过程中，全部患者无明显不适。治疗前后相比，血尿素氮、血肌酐、甲状旁腺激素及血磷均有降低，血红蛋白有所上升，中医症状体征均有所改善，有统计学差异。见表1。

表1 治疗前后实验室相关指标及中医症状体征对比

4 作用机理

中医对于慢性肾脏病的认识可归纳为“肾劳”“癃闭”“关格”范畴。可由水肿、尿血、消渴等疾病发展而来。其病机多属本虚标实，以脾肾亏虚为本，以瘀血、浊邪、毒邪等为标。中医对慢性肾脏病的治疗以健脾益肾，活血化瘀，利湿泄浊等为主。肾康注射液及肾康栓是由我国著名的中西医结合肾病专家叶传蕙教授所创立，叶教授较早地指出了治疗肾衰复方中大黄的作用机理，不仅限于通腑泄浊，还与其活血化瘀、调节胃肠机能，保护肾小球、调节肾脏代谢等多种功效有关。叶教授在肾衰治疗过程中对大黄的应用提高了临床疗效，确定了大黄在慢性肾衰竭治疗领域应用的地位和作用基础。肾康注射液及肾康栓由临床治疗慢性肾脏病常用的四味中药材大黄，黄芪，丹参，红花组成，具体各味中药作用如下：

大黄：具有泻下攻积，逐瘀通经，升清降浊，通利水湿的功效。用于湿浊内停，气血不行，瘀血内阻所致的食纳减退、恶心呕吐、面肢浮肿，肌肤瘙痒，为方中的君药。

黄芪：具有补肺利尿，健脾益气，升举清阳的功效，协助君药升清降浊，利尿消肿，补气行滞，活血化瘀，增强大黄逐瘀通经，通利水湿的作用，辅助君药，增强治疗主症的作用，为方中臣药。

丹参：活血祛瘀，清热凉血，安神定志。红花：活血祛瘀，通经活络。二者合用增强活血祛瘀通络的功效。辅助大黄治疗清阳不升所致的倦怠乏力以及久病瘀血入络引起的肌肤瘙痒、肢体浮肿，头晕头痛，心悸乏力等症状，针对兼证，均为佐使药。

诸药合用，共奏补脾益肺，升清降浊，泻下攻积，逐瘀利湿，养血宁心的作用，共同针对肺脾气虚，肾和膀胱气化失司，三焦通调不利，湿浊内停，脉络瘀阻，虚实夹杂的病机，达到补虚扶正，标本兼顾的目的。

慢性肾脏病患者通过肾脏排泄的毒素明显减少，大量代谢产物在肠道中积聚，由细菌尿素酶等分解为二氧化碳和氨，氨被重吸收后会加重病情。肾康注射液为慢性肾脏病治疗唯一含有大黄的注射剂，肾康栓为慢性肾脏病治疗唯一含有大黄的直肠栓剂。在所有剂型中，静脉给药药物的吸收速率最高，舌下和直肠给药的吸收速率较普通口服剂型快，仅次于注射给药。肾康注射液通过静脉滴注，药物直接入血，能够促进排便，增加排便次数和排便数量。肾康栓通过直肠缓慢保留给药有利于药物吸收及保持有效药物浓度，由距肛门4cm 处给药，直接进入血液循环，避免了肝脏的首过效应，减少了药物在肝脏中的破坏，保持了较高的血药浓度，能够促进排便，增加排便次数和数量，是促进结肠段代谢废物排出的有效方法，能够有效改善慢性肾脏病患者的临床症状[3-5]。现代医学研究证实，肾康注射液及肾康栓中含有的大黄酸，大黄素，大黄酚，芦荟大黄素，黄芪多糖，黄芪甲苷，黄芪异黄酮，丹参多酚酸盐，羟基红花黄色素A 等成分本身具有延缓肾小球硬化，抑制肾间质纤维化，保护肾血管，改善微循环等作用，能够纠正患者的异常指标，改善临床症状，延缓慢性肾脏病进展[6-9]。

关于肾康栓部分患者给药后有欲排便不可忍耐的现象，根据临床实际使用经验和专家临床指导意见，建议给药深度至肛门以上4cm，与说明书及部分文献、推荐用药建议中的2cm 有所不同，是药物在使用过程中优化给药建议，促进合理用药的体现。给药深度为肛门以上2cm 时，一方面因为肾康栓有效成分中本身含有的大黄蒽醌类物质具有促进排便的作用。另一方面该部位给药的机械刺激作用更加明显，导致患者对药物保留的时间较短，难以发挥肾康栓的治疗作用，所以建议肾康栓给药深度应该达到肛门以上4cm。

序贯治疗的优势相比于常规治疗明显，主要体现在：一、不影响疾病治疗效果的同时降低医疗费用，是序贯治疗提出的初衷。二、减少因住院产生的并发症和细菌耐药性。三、减轻患者治疗痛苦，提高治疗安全性，缩短住院治疗时间。对于中重度疾病或慢性疾病急性发作阶段、可转化为慢性疾病的急症先使用注射剂快速控制病情，再通过肠道给予成分相同的其他制剂序贯治疗，发挥持续治疗作用，巩固治疗效果，可以有效避免出院后由于治疗缺失引起的病情复发或加重。随着序贯治疗的应用及优势的显现，结合其他多种疾病(尤其是慢性疾病)的发病特征及治疗需求，应用领域不断拓展，为除感染以外其他疾病的治疗提供了选择。目前序贯治疗在消化性溃疡、骨质疏松、肝炎、肿瘤、抑郁、慢性肾脏病、慢性心力衰竭等疾病治疗中叶发挥着重要的作用。

综上所述，肾康栓通过直肠给药，相比透析和灌肠，更便捷，安全，患者可自行给药，院外治疗采用机理相同，生物利用度、吸收速率相近的药物维持住院期间治疗的效果，是有效治疗方案的延续，同时还能够减少患者的住院周期和再住院率，减少治疗费用。肾康注射液联合肾康栓续贯治疗，本方法治疗费用较低，安全性高，操作简单，无明显副反应，尤其适用于慢性肾脏病患者及不宜及拒绝进行腹膜透析和血液透析的尿毒症患者，能够改善慢性肾脏病患者的临床症状，延缓慢性肾脏病的进展，在临床中值得推广应用。