胎盘部位浆肌层环形缝扎术联合B- Lynch 子宫缝合防治产后出血的效果

朱锦明 马春玲 李亚楠 彭凤云 栾晓梅 李颖慧 杜长江 李 青

1.徐州医科大学附属徐州妇幼保健院产科，江苏徐州 221000；2.徐州医科大学研究生学院，江苏徐州 221000

产后出血是产科常见的、严重的并发症之一，仍然是国内乃至全球孕产妇死亡最主要原因之一，目前，产后出血临床上定义为阴道分娩后24 h 累计失血量≥500 ml、剖宫产术后累计失血量≥1000 ml[1]。美国妇产科医师学会对产后出血最新定义为，生理产或剖宫产后24 h 内累计出血量≥1000 ml 或伴有低血容量症状和体征[2]。目前，宫缩乏力、胎盘因素（如胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入）仍然是产后出血的主要影响因素，临床主要采用按摩子宫、药物治疗、宫腔填塞压迫法、结扎子宫动脉、子宫捆绑术、介入治疗、甚至采取子宫切除术等方法治疗产后出血，导致围生期子宫切除率升高，孕产妇生命安全及术后生活质量受到严重影响[3]。因此，如何快速、简便、安全、高效地止血一直是产科关注的重要问题，本研究探讨胎盘部位浆肌层环形缝扎术联合B-Lynch 子宫缝合术防治产后出血的效果，以期阻断胎盘附着部位血供达到快速止血的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年6月徐州医科大学附属徐州妇幼保健院收治的93 例行剖宫产术分娩产妇的临床资料，按照治疗方法分为对照组（40例）与观察组（53 例）。对照组中，年龄24～40 岁，平均（33.26±4.15）岁；孕龄37～41 周，平均（38.33±1.36）周；单胎妊娠34 例，双胎妊娠6 例；初产妇17 例，经产妇23 例。观察组中，年龄23～44 岁，平均（32.34±4.57）岁；孕龄35～42 周，平均（37.77±2.22）周；单胎妊娠41 例，双胎妊娠12 例；初产妇25 例，经产妇28 例。两组患者的年龄、孕龄、产后出血主要原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通过徐州医科大学附属徐州妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均具有剖宫产指征；②临床资料完整。排除标准：①凝血功能异常等血液系统、消化系统疾病；②精神疾病；③促宫缩药物过敏者。

表1 两组患者产后出血主要原因构成情况比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组 剖宫产术中，胎儿娩出后，予按摩子宫、缩宫素（安徽宏业药业有限公司，产品批号：191132）10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg（美国Pharmacia＆Upjohn Company，产品批号：T71581）宫体注射促进子宫收缩，对于前置胎盘患者另加麦角新碱200 μg（四川成都倍特药业股份有限公司，产品批号：190403）肌注，将子宫向产妇腹腔外托出，轻微抬高子宫切口下缘，对宫腔进行常规清理，对子宫进行纵向挤压，观察出血情况以对止血成功率作一整体评估，如加压后出血基本停止，则表明有较大成功率。下推膀胱腹膜折返，使子宫下段充分暴露，用W3709 单乔1 号可吸收线，进行B-Lynch 缝合，从子宫左侧下缘下方2 cm 距子宫切口左端2～3 cm 处进针，垂直切口方向从切口上缘2 cm 出针，沿子宫纵轴进行间断浆肌层褥式缝合，针点距离约4 cm，至骶韧带上缘向水平方向进针，浆肌层3 cm 出针，沿纵轴同法自子宫后壁到子宫前壁进行褥式缝合，避免穿透黏膜层，出针后使用血管钳将线尾固定，拉紧各缝线后打结，缝合子宫切口，查子宫无活动性出血后放回腹腔，逐层缝合腹壁各层。

1.2.2 观察组 剖宫产术中，胎儿娩出后，予缩宫素10 U、卡前列素氨丁三醇250 μg 宫体注射促进子宫收缩，对于前置胎盘患者另加麦角新碱200μg 肌注，将子宫向产妇腹腔外托出，W3709 单乔1 号可吸收线进行B-Lynch 缝合。然后，在胎盘附着部位，W3709 单乔1 号可吸收线经子宫浆膜层进针到子宫全肌层，避免穿透粘膜层，连续褥式呈环形缝合，长2～3 cm，间距1 cm，助手协助将子宫胎盘附着部位挤压，出针线与进针线收紧打结，查子宫无活动性出血后放回腹腔，逐层缝合腹壁各层。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术中及术后24 h 出血量。术中出血量包括两部分：①手术中吸引瓶内的血量；②术中所有被浸透的纱布、纱垫、臀垫和敷料的重量减去浸透前的重量除以1.05。上述两部分相加，再减去估计的羊水量，即为术中出血量。术后24 h 出血量：从术毕至产后24 h 内一次性臀垫浸透前后的重量差除以1.05，即为术后24 h 出血量[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中及术后24 h 出血量比较，观察组的术中及术后24 h 出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术中及术后24 h 出血量的比较（ml，±s）

表2 两组患者术中及术后24 h 出血量的比较（ml，±s）

组别 例数 术中出血量 术后24 h 出血量对照组观察组t 值P 值40 53 857.50±459.45 497.17±162.43 5.295＜0.05 1374.80±424.44 674.43±248.15 5.111＜0.05

3 讨论

近年来，随着生育政策的放开及辅助生殖技术的发展进步，高龄、高危孕产妇明显增加，产后出血目前仍然是世界范围内孕产妇死亡的主要原因[5]，多发于产后2～24 h，发病率为2%～3%[6]，故如何快速有效地防治产后出血一直是国内外学者的主要研究方向。治疗产后出血应遵循 “先无创、后有创、先简单、后复杂、个体化” 的原则，药物治疗无效时，临床医生应该尽，早采取手术止血措施，包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、血管结扎、血管内介入治疗、子宫切除等[7]。1997年Christopher B-Lynch 首次报道处理难治性产后出血的缝合方法B-Lynch 缝合术[8]，此后有进行了改良式B-Lynch 缝合术[9]，此术式通过压迫子宫，阻止子宫动脉及卵巢动脉子宫中央的，血流分布，是从整体入手，达到压迫止血效果。孙笑等[10-11]发现子宫捆绑术处理宫缩乏力导致产后出血疗效肯定，并对远期月经改变不明显，再次妊娠结局良好。但是此术式是从整体入手，并没有针对子宫前、后壁局部胎盘附着部位，大量出血，需缝合止血者的重点缝扎。

胎盘附着部位血窦开放大量出血的原因主要有：胎盘剥离不全影响子宫收缩；植入胎盘组织破坏子宫前壁下段肌层，使子宫下段丧失了生理性收缩功能；前置胎盘宫颈管缺乏收缩止血能力，而该处空间狭小，出血点不易确定，缝扎止血困难[12-13]。近年来，国内学者对胎盘剥离面的止血方法进行了有益的探索。周文正等[14]提出采用止血带宫颈环扎法防治产后出血，刘海意等[15]提出子宫下段多方位螺旋式缝合成形术治疗凶险性前置胎盘。张栋栋等[4]提出子宫颈周围环扎下子宫下段 “断流式” 缝合的技术治疗凶险性前置胎盘出血，汤斐等[16]提出环子宫下段缝合术应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入性疾病术中出血的治疗，上述方法的原理均是通过对子宫下段胎盘剥离面的压迫以及纵向或横向压缩和折叠缝合，达到止血目的，往往费时较长，若压缩和折叠的覆盖面不全，可能影响止血效果。陈先侠等[17]应用Bakri 球囊宫腔填塞联合宫颈环扎术治疗完全性前置胎盘产后出血取得了一定的效果，但是此术式对于填塞球囊的时机、预防球囊的脱落以及行宫颈环扎术中避免损伤阴道等技巧有了更高的要求。本研究结果显示，观察组的术中及术后24 h 出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中观察组采用胎盘附着部位浆肌层局部环形缝扎术联合B-lynch 子宫缝合术，主要有以下几个方面特点：①较经子宫粘肌层局部缝扎止血，宫腔无缝线尾线及线结，减少术后阴道出血及排液时间。②胎盘附着部位浆肌层局部环形缝扎，所留线结较少，且环形闭合缝合，避免部分血管漏扎。③联合B-lynch 子宫缝合，可以压迫缩小宫腔体积，促进子宫收缩，促进血栓凝集止血，减少宫腔积血，继发宫缩乏力出血，必须要注意的是缝线的松紧度适宜，避免子宫缺血坏死、缝线滑脱等并发症的发生。④手术操作简便、止血可靠。

另外，两组患者均没有二次手术、子宫坏死、严重感染、切除子宫、肠梗阻等情况的发生，保留了子宫，是防治产后出血行之有效的操作术式。

综上所述，子宫是产后出血的靶器官，缝合压迫是最直接的止血方法，本研究中胎盘部位浆肌层环形缝扎术联合B-Lynch 子宫缝合术，可加强单纯BLynch 子宫缝合术防治产后出血的效果，表明了其具有临床安全性，但本研究样本量较小，还需要扩大样本量，对于子宫复旧、宫腔粘连和再妊娠的影响，尚需进一步观察随访，并与子宫动脉栓塞术等保守治疗方法的止血效果、术后并发症的发生率相比较，更好地为产科临床工作提供更多可行的防治措施。