多参数磁共振/ 经直肠超声成像认知融合靶向穿刺活检对前列腺癌的诊断价值

梁耿祺 谭炳超 关礼贤 廖俊发 徐 勋

1.华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）泌尿外科，广东佛山 528200；2.华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）超声科，广东佛山 528200

前列腺癌在欧美男性癌症中居首位[1]，目前在我国逐渐成为泌尿外科男性肿瘤最多的疾病之一。经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)引导下的前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的传统经典方法，但是敏感性及特异性较低，故存在漏诊风险[2-3]。而多参数磁共振成像（multiparameter magnetic resonance image，mpMRI）对于前列腺癌诊断敏感性及特异性都是非常好的工具[4]，因此与经直肠超声进行图像融合可实现靶向穿刺。本研究选择认知融合靶向穿刺方式进行研究，回顾性分析华南理工大学附属第六医院开展的多参数磁共振/经直肠超声成像认知融合靶向穿刺活检（targeted biopsy，TB），与常规系统穿刺活检（systematic biopsy，SB）12 针相比较，根据Gleanson 评分病理结果，分析在低中高危前列腺的诊断中的区别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年7月至2020年12月在华南理工大学附属第六医院收治的130 例疑似前列腺癌患者作为研究对象。年龄60～78 岁，平均（67.6±7.2）岁；术前前列腺特异性抗原（prostate specific antigen ，PSA）7.0～67.8 ng/ml，平均（16.4±7.9）ng/ml；前列腺体积18.8～122.4 ml，平均（56.3±29.3）ml。本研究通过华南理工大学附属第六医院医学伦理委员会审查通过。

纳入标准：①PSA>4 ng/ml；②直肠指检触及前列腺质硬结节；③mpMRI 显示≥1 个前列腺病灶。排除标准：①存在mpMRI 检查禁忌证的患者；②已确诊为前列腺癌的患者；③既往有前列腺穿刺活检手术史的患者。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检 所有患者前列腺穿刺前进行盆腔mpMRI 平扫+增强扫描，对T2WI、DWI 以及ADC 图像等分析并标注可疑病灶[5]。由一位医师对MRI 图像病灶的位置通过mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检，其中多参数磁共振为西门子MAGNETOM Verio3.0T 设备，经直肠超声为日立Hi VisionPreirus 设备以及穿刺针为巴德18G 活检枪（图1 和图2，封四）。首先，在高清T2序列勾画前列腺轮廓，其次在功能序列上勾画出可疑前列腺癌病灶区（region of interest，ROI）作为靶区[6-7]，最后进行TRUS 引导下对ROI 进行靶向穿刺2 针[8]。1.2.2 常规12 针法系统穿刺活检 由另一位不知道MRI 病灶的医生进行常规12 针法系统穿刺活检，将前列腺分为六个区域，为左侧和右侧前列腺的底部、中部和尖部，每个区域前列腺的外侧和内侧各穿刺1针，共12 针。

图1 MRIT2 序列中前列腺癌病灶（见内文第71 页）

图2 MRI/US 认知融合引导的靶向穿刺活检（见内文第71 页）

1.3 观察指标及评价标准

以常规12 针法系统穿刺活检结果为金标准，观察mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检的诊断价值（特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值）。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[9]，按照Gleason 评分对前列腺癌进行分类：Gleason 评分≤6为低危前列腺癌，6＜Gleason 评分＜7 为中危前列腺癌，Gleason 评分≥8 为高危前列腺癌。

特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%；敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%； 准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%； 阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种穿刺活检方式对前列腺癌的检出结果

常规12 针法系统穿刺活检（金标准）结果显示，阳性53 例（高危前列腺癌20 例、中危前列腺癌16例、低危前列腺癌17 例），阴性（未检出）77 例。mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检结果显示，阳性58例（高危前列腺癌37 例、中危前列腺癌11 例、低危前列腺癌10 例），阴性（未检出）72 例。

表1 两种穿刺活检方式对前列腺癌的检出结果（例）

2.2 TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检的诊断价值

mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检的特异度为79.22%（61/77），敏感度为79.25%（42/53），准确度为79.23%（103/130），阳性预测值为72.41%（42/58），阴性预测值为84.72%（61/72）。

3 讨论

mpMRI 对前列腺癌的诊断起着重要作用[10]，其敏感性较高，是诊断前列腺癌的最优选影像学工具[11]。活检前行mpMRI 检查是由于前列腺穿刺活检后发生出血炎症会干扰可疑病灶的图像分析[12]。而mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检是先进行mpMRI检查，判定病变大小、位置和解剖关系，再使用B 超引导下穿刺活检[13]，优点是将mpMRI 图像对前列腺癌病灶诊断敏感性及特异性较高的优势结合超声实时图像进行精准的活检。在本研究中，根据mpMRI 图像中怀疑前列腺癌病灶的位置和大小，在经直肠超声的实时图像上进行认知融合，从而进行靶向穿刺活检。Oberlin 等[14]研究表明了认知mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检诊断阳性率明显高于传统的系统穿刺活检，提高了前列腺癌诊断率。

本研究结果显示，mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检的特异度、敏感度、准确度、阳性预测值以及阴性预测值均比较高。所以，靶向穿刺活检通过减少穿刺针数，可以更大程度降低经直肠穿刺并发症的风险，比如疼痛、严重的出血和感染[15-16]，更符合精准医学的理念。有研究得出在初次前列腺穿刺活检前，进行mpMRI 检查可提高中高危前列腺癌的检出率[17]。

同时，Ardeshir 等[18]研究报道靶向穿刺活检在前列腺癌和高危前列腺癌单针阳性率均明显更高，差异有统计学意义（P<0.05），与本研究结论相符。与常规12 针法系统穿刺活检比较，mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检显示病灶引导下，有的放矢，以更少的针数穿刺到更多的前列腺癌组织，故阳性针数率更高[19]。同时由于mpMRI 诊断高危前列腺癌病灶的优势明显，从而mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检比系统穿刺活检检出高危前列腺癌单针阳性率更高。但是并非所有mpMRI 所监测出来的都是前列腺癌病灶，比如可能是前列腺增生病灶或炎症病灶，所以提高影像科医生对前列腺癌mpMRI 的诊断能力是非常重要，但并不否定靶向的优势所在。我国开始普及认知mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检诊断前列腺癌，以更少的靶向穿刺针数和并发症发生率，达到节约公共卫生资源以及实现精准诊疗[13]。

当然，本项研究也不可避免的存在一些局限性：认知mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检，需要经过一个逐渐掌握达到熟练的过程。人为操作因素是一个很重要的影响因素，故在一定程度上影响结果。同时病例数量仍显偏少，后续需要进一步增加病例数进行分析。

综上所述，mpMRI/TRUS 成像认知融合靶向穿刺活检在中高危前列腺癌中的诊断效能较高，值得临床推广应用。