肺癌患者创伤后成长的影响因素研究*

何攀，杨艳萌，郑儒君，李俊英

610041 成都, 四川大学 华西护理学院(何攀、杨艳萌、李俊英)；610041 成都, 四川大学华西医院 胸部肿瘤科(郑儒君、李俊英)

肺癌是所有人群中发病率和病死率最高的恶性肿瘤；在男性人群,肺癌发病率和病死率均居首位；在女性人群,肺癌发病率仅次于乳腺癌居第2位,病死率位居首位[1]。美国国立综合癌症网报道[2]，在癌症的各个时期，癌症患者都会经历不同程度的心理痛苦。其中，肺癌患者心理痛苦的检出率位居首位[3]。而创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)是人在创伤后表现出来的一种正性心理体验,指个体在经历创伤性事件后,自我知觉或体验到的心理上的积极改变[4]。癌症患者创伤后成长是患者从与癌症顽强抗争中获得的[5]，有助于患者适应和经受疾病，促进患者更好地应对癌症，降低患者的负性心理体验，改善心理痛苦症状，提升其生活质量，并为患者战胜疾病带来希望，甚至提高生存时间。但国内对肺癌患者PTG相关研究较少，且对肿瘤患者的研究大多数以乳腺癌患者为研究对象[6]。因此，本课题旨在探索肺癌患者PTG的现状，并分析其影响因素，为临床开展肺癌患者心理支持活动，促进PTG提供参考。

1 研究对象

采用方便抽样的方法，选取2018年11月至2019年1月在四川大学华西医院住院的肺癌患者为研究对象。纳入标准：1)年龄满18岁，学历为小学及以上[7]；2)病理诊断为肺癌；3)知晓病情；4)能进行有效的文字或语言交流；5)自愿参加研究并签订知情同意文件。排除标准：1)以往或现在患有其他恶性肿瘤；2)合并其它重大疾病以致无法参与本研究；3)以往或现患精神疾病(不包括焦虑、紧张等不良情绪)。剔除标准：1)问卷填写不完善[8]；2)条目答案多选。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般资料调查表 由研究者结合文献并咨询肿瘤、心理相关领域专家进行调查表编制。包括性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、医疗支付方式、主要照顾者、文化程度、收入等一般人口学资料；是否合并慢性病、病理类型、病理分期、病程、治疗方式、是否术后、自觉疾病严重程度、疾病预后了解程度等疾病相关资料。

2.1.2 创伤后成长量表 创伤后成长量表(Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)由Tedeschi等[4]编制，共包含21个条目，划分为5个维度：即人际关系(7个条目)、新的可能性(5个条目)、个人力量(4个条目)、精神改变(2个条目)和欣赏生活(3个条目)。量表采用Likert 6级评分法，0～5分代表从“完全没有变化”到“变化非常大”。总分为0～105分，分值越高表明创伤后成长水平越高。本研究采用董璐等[9]于2013年对PTGI量表进行翻译并修订的版本，本研究中总量表的Cronbach’s α系数为0.962，各维度的Cronbach’s α系数为0.699～0.887之间,在本研究中的KMO值为0.946，Bartlett球形检验P<0.01。

2.2 调查方法

采用横断面研究的方法，由研究者本人在患者入院后24小时内进行问卷调查，问卷填写前向患者讲解本研究的目的及注意事项，并签订知情同意书。问卷当场收回，并对问卷进行逐一排查和整理。

2.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料使用(均数±标准差)描述，计数资料使用频数和构成比进行描述。PTGI及各维度得分为非正态分布资料，采用秩和检验进行单因素分析，自觉严重程度、支付方式和慢性病为原因变量，PTGI各维度得分为结局变量，选择中位数将本研究中PTGI的截断值分为两组，采用多因素二分类Logistic回归进行分析，变量筛选采用逐步回归法，只选择报告有意义的结果。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

本研究共发放问卷208份，剔除15份无效问卷后共有193份有效问卷，问卷有效率为92.79%。

3.1 193例肺癌患者PTGI得分

表1 PTGI 得分(N=193)

表2 研究对象一般资料、各亚组 PTGI 得分情况及秩和检验结果(N=193)

(Table 2 continues on next page)

(Continued from previous page)

Influencing factorCases (%)PTGI score ZPReligious belief-0.8280.408 No188 (97.41)51.60±28.33 Yes5 (2.59)42.60±16.13Monthly per capita income4.7780.189 ≤2000 yuan49 (25.39)45.31±31.58 2000-4000 yuan77 (39.90)51.40±26.95 4000-6000 yuan40 (20.73)58.45±23.92 ≥6000 yuan27 (13.78)51.78±29.30Payment method11.5240.003 New Rural Cooperative Medical System48 (24.87)39.83±27.38 Social security137 (70.98)54.77±27.77 Others8 (4.15)62.25±18.84Course of disease1.4830.686 <3 months52 (26.94)55.02±23.65 3-5 months46 (23.83)48.52±32.17 6-11 months30 (15.54)50.77±29.93 ≥12 months65 (33.69)50.74±27.76After surgery-0.4700.638 Yes79 (40.93)50.08±27.71 No114 (59.07)52.26±28.44Pathological type-0.6460.518 Small cell carcinoma27 (13.99)54.37±29.66 Others166 (86.01)50.88±27.89Pathological stage4.6950.196 I12 (6.22)53.00±29.53 II33 (17.10)42.24±26.21 III46 (23.83)55.65±25.31 IV102 (52.85)52.20±29.42With chronic diseases-1.2330.217 No129 (66.84)53.48±27.70 Yes64 (33.16)47.39±28.59Primary caregiver1.6320.652 Spouse149 (77.20)51.32±27.80 Children23 (11.92)53.17±31.29 Parents10 (5.18)57.00±23.48 Others11 (5.70)43.09±30.72Living situation6.7610.080 Living alone5 (2.59)20.80±14.79 With a spouse115 (59.59)52.98±27.34 With children/parents26 (13.47)54.62±31.25 With a spouse and children/parents47 (24.35)48.87±27.78Treatment0.9000.825 Chemotherapy128 (66.32)50.70±27.48 Radiotherapy7 (3.63)54.71±17.46 Chemotherapy+radiotherapy51 (26.42)53.31±31.05 Other7 (3.63)46.00±29.01Perceived severity10.1470.017 Mild18 (9.33)37.22±28.34 Moderate59 (30.57)45.73±30.11 Severe84 (43.52)55.76±24.96 Very severe32 (16.58)58.19±28.38Understanding of prognosis1.7740.621 Very much36 (18.65)48.47±33.99 Quite a bit68 (35.23)54.88±25.32 Somewhat75 (38.86)50.03±27.76 Not at all14 (7.26)48.93±27.37

3.2 PTG 影响因素分析

经秩和检验(表2)发现支付方式、自觉疾病严重程度是 PTGI 的影响因素(P<0.05)，性别、年龄、婚姻状况、职业、主要照顾者、治疗方式、合并慢性病、病程、病理类型等对肺癌患者 PTGI没有影响(P>0.05)。Logistic回归结果显示自觉疾病严重程度是 PTGI 的影响因素(P=0.021)。Logistic回归分析结果见表 3。

表3 PTG影响因素的Logistic回归单因素分析结果(N=193)

3.3 PTG 各维度影响因素分析

3.3.1 欣赏生活维度 秩和检验结果显示支付方式、自觉疾病严重程度、慢性病是欣赏生活维度的影响因素(P<0.05)。Logistic 回归结果显示慢性病是欣赏生活的影响因素(各维度单因素分析部分结果见表 4，Logistic 回归分析结果见表5，变量赋值见表6) 。

表4 PTG各维度单因素分析部分结果(N=193)

表5 PTG各维度影响因素的Logistic回归多因素分析结果(N=193)

(Table 5 continues on next page)

(Continued from previous page)

PTGI factorInfluencing factorχ2POR95% CILower limitUpper limitSpiritual changePayment method NCMS6.1420.0461 (reference) Social security4.5080.0342.0771.0584.076 Other3.4280.0645.0000.91027.470Appreciation of lifeWith chronic diseases7.9600.0050.4170.2270.766

表6 变量赋值表

3.3.2 新的可能性维度 秩和检验结果显示支付方式是新的可能性的影响因素(P<0.05)。Logistic 回归结果显示支付方式是新的可能性的影响因素。

3.3.3 个人力量维度 秩和检验结果显示支付方式、自觉疾病严重程度是的影响因素(P<0.05)。Logistic 回归结果显示自觉疾病严重程度是个人力量的影响因素。

3.3.4 精神改变维度 秩和检验结果显示支付方式、居住情况是精神改变的影响因素(P<0.05)。Logistic 回归结果显示支付方式是精神改变的影响因素。

3.3.5 人际关系维度 秩和检验结果显示支付方式、自觉疾病严重程度是人际关系维度的影响因素(P<0.05)。Logistic 回归结果显示支付方式是人际关系维度的影响因素。

4 讨 论

4.1 肺癌患者创伤后成长水平较低

本研究结果显示肺癌患者PTGI得分51.37±28.09，处于较低水平。李晶等[10]对96例肺癌患者PTG的干预研究，干预前干预组PTGI得分52.8±6.8、对照组得分53.6±6.4，吴婷等[11]对204例肺癌化疗患者的调查发现PTGI得分46.81±20.82。上述两项与本研究结果相似。但刘剑等[12]对102例肺癌患者PTG进行问卷调查，结果显示PTGI总分为74.80±10.93，高于本研究结果，原因可能是该研究中72.5%的患者均居住在北京市，城市精神卫生、心理保健知识知晓率高[13]，所接受的心理卫生知识更多；华西医院收治农村及中小城市肺癌患者比例逐渐上升[14]，农村患者接受心理健康相关知识较少，对精神层面的事物思考较少，且经济压力大，因此PTGI得分偏低。有关肺癌患者PTG纵向研究较少，但以上研究均证实肺癌患者在心理及人格方面存在一定的PTG，本研究PTGI得分较低提示医护人员在临床工作中应高度重视患者患病后所产生的积极改变，重视治疗随时间变化所产生的心理变化，动态评估患者的心理状态和PTG，为患者提供疾病相关的健康教育及心理支持，以促进患者的PTG，减少心理痛苦和焦虑抑郁等不良情绪，提高生活质量，进而有效改善肺癌患者的预后。

本研究结果显示，肺癌患者PTG在欣赏生活维度得分最高，新的可能性维度得分最低。锁蓉飞等[15]与何瑞仙等[16]对乳腺癌患者的研究显示，乳腺癌患者在人际关系维度成长最明显，在精神改变维度成长最低，与本研究结果不一致，可能是因为乳腺癌患者为女性，情感细腻，善于维护人际关系，喜欢安于现状，不愿花精力去思考学习。而本研究肺癌患者68.39%为男性，且Ⅲ、Ⅳ期患者占76.68%，可能不同性别的患者社会性思维发展不一样，患者认为在患肺癌的晚期，不再追求新的发展，好好珍惜生活。由于本次调查是住院患者，大多数患者将生活聚焦于疾病的治疗和护理中，没有接受新生事物的欲望及对未来生活的重新规划，因此在新的可能性维度得分最低[17]。

4.2 肺癌患者PTG影响因素

4.2.1 患者自觉疾病严重程度 本研究发现患者自觉疾病严重程度是PTG的影响因素，患者自觉疾病严重程度越重，PTG越明显。PTG越高，患者对疾病的应对与调适更好，管理痛苦的能力就越强，治疗和预后也就好；PTG越低，患者易消极应对疾病[18]，影响治疗的依从性，同时会使病情加剧、恶化。原因可能是患者自觉疾病严重程度越重，其对疾病的重视程度越高，更加珍惜时间和生命，与疾病斗争的付出和学习越多[19]，积极人格改变越大[20]，PTG也就越明显。自觉疾病严重程度在一定程度上反映了患者疾病本身的严重程度，但本研究中自觉疾病严重程度与病理分期并无相关性(P>0.05)，可能是患者过重或过轻估计自己的病情，或患者对病理分期不够了解,也可能与纳入样本量有关。

赵婷婷等[21]的研究显示，患者自觉疾病越严重，患者的生活质量越低。王胜琴等[22]的研究显示生活质量与PTG呈负相关，与本研究结论不一致，原因可能是自觉疾病严重程度越重的患者承受的心理压力[23]更大，以及其对自身疾病的认识不准确，降低了其生活质量。因此，需要进一步研究证实自觉疾病严重程度对PTG的影响。

4.2.2 支付方式 本研究单因素分析结果显示，患者支付方式是PTG的影响因素，使用新农合支付的患者PTG得分较低，且新的可能性、精神改变及人际关系同样受到支付方式的影响。刘剑等[12]、刘畅[24]的研究结果同样显示，使用新农合支付的患者PTG较低。但 Andrykowski等[25]的研究显示农村肺癌患者具有更高的PTG，与本研究结果相反，可能与美国农村经济水平较国内农村经济水平高、有信仰的研究对象比例较本研究的大且信仰内容不同于本研究的有关。我国人口基数大，医疗资源相对不足，农村合作医疗的覆盖率是国家提高医疗人均资源的一种有效手段，但新农合报销比例较低[24]，肿瘤治疗所需的医疗费用对农村人口来说造成了很大的经济压力，增加了患者心理压力，体会到的正性改变较少。使用新农合报销的患者居住地区欠发达，接受心理健康相关知识较少，对精神层面的事物思考较少[26]，患者对患病所带来心理较积极的方面体会较低，PTG更低。

4.2.3 合并慢性病 本研究发现，合并糖尿病、高血压和心脏病等一种或多种慢性疾病的肺癌患者，在欣赏生活维度较不伴有其他慢性疾病的患者的PTG得分低，这与王培培[27]对乳腺癌患者的研究结果相似，慢性疾病往往治疗时间漫长、花费高，并且容易引发多种并发症，使患者承受沉重的经济压力、精神负荷，不利于正性心理的成长，因此医护人员在对癌症病人进行诊疗护理过程中，应有整体观，积极治疗合并症，增进患者的整体健康。

5 总 结

本研究肺癌患者PTG水平较低，且与患者自觉疾病严重程度有关。同时需要考虑患者支付方式及合并慢性病对PTG的影响。医护人员应为肺癌患者提供有针对性的疾病治疗护理的健康指导、医疗资源信息，及时告知病情变化，开展多种形式心理支持活动，以促进肺癌患者PTG，积极配合治疗，提高其生活质量。本研究仅调查了一家医院，可能存在一定的偏倚，在未来的研究中应开展多中心研究，为提高肺癌患者PTG提供参考根据。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。