子宫内膜癌患者腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的影响因素

王小琦 雷碧波 高 亚 薛 龙 张丽峰

1 四川省妇幼保健院ICU，四川 成都 610041 2 成都中医药大学附属医院麻醉科，四川 成都 610075 3 成都中医药大学附属医院血管外科，四川 成都 610075

根据中国癌症中心统计结果显示，中国人群每年子宫内膜癌的发病率是63.4/10万，而病死率是21.8/10万[1-2]。在世界范围内，近年来，中国子宫内膜癌人群危害程度呈现出较为明显的上升趋势[3-4]。子宫内膜癌的发病原因是多方面的，目前较为公认的原因包括未经激素拮抗的高雌激素水平、肥胖、分子变异、遗传易感性等[5-7]。目前，腹腔镜手术是子宫内膜癌手术治疗中的首选方法，具有创伤承受较低、患者术后恢复速度较快、手术效果良好等优势[8]。下肢深静脉血栓形成是恶性肿瘤手术后较为常见的并发症，临床数据显示，1%～8%的恶性肿瘤患者于手术治疗后出现下肢深静脉血栓形成[9]。一项纳入35 000例下肢深静脉血栓形成患者的前瞻性队列研究结果表明，发生下肢静脉血栓形成的恶性肿瘤患者术后3个月的病死率超过25%，而未发生下肢静脉血栓形成的恶性肿瘤患者同期病死率仅为4%[10]。手术操作、体重过大、使用激素及长期卧床等因素均是恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓形成的危险因素[11]。而与其他的妇科肿瘤相比，以上这些危险因素在子宫内膜癌患者人群中的比例更高，因此，子宫内膜癌患者在手术后发生下肢深静脉血栓形成的风险亦相对更高。而下肢深静脉血栓形成也对患者的预后产生不利影响。近年来，越来越多的研究将子宫内膜癌与下肢深静脉血栓形成的关系作为重点的探索方向。本研究对子宫内膜癌患者腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成的治疗情况及病理影响因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年7月在四川省妇幼保健院接受腹腔镜手术的子宫内膜癌患者临床资料。纳入标准：（1）患者个体经检查（术前采用经盆腔及阴道内诊，术后经病理切片）后具有明确子宫内膜癌所致的临床症状及体征，符合腹腔镜手术治疗的适应证[1]；（2）临床资料保存完整，可以调取及分析；（3）年龄＞18周岁。排除标准：（1）具有先天性子宫或生殖器官解剖结构畸形；（2）具有子宫手术史；（3）合并子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征等严重妇科疾病；（4）合并心脏、肝脏等重要脏器功能障碍；（5）长期服用阿司匹林或激素等对凝血系统具有影响的药物。根据纳入、排除标准，最终共纳入388例子宫内膜癌患者，根据术后下肢深静脉血栓形成的发生情况将患者分为发生组（n＝47）和未发生组 （n＝341）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过医院的电子病历管理系统，查询符合要求的病历信息，记录需要分析的数据后进行分析。病历信息主要包括患者的年龄、身高、体重指数（body mass index，BMI）、职业属性、手术时间、术中失血量、手术后物理抗凝治疗使用情况、术后卧床时间、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、肿瘤国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期、术后下肢深静脉血栓形成的发生情况等。

1.2.2 下肢深静脉血栓形成的诊断

使用Aixplorer型彩色多普勒超声检查仪对双下肢深静脉血栓情况进行检查，将探头频率设定为5～10 MHz，静脉腔内未探查到血流信号，则将探头直接压迫在扩张的静脉部位，探查是否出现压缩，若不能压缩或者仅可以部分压缩，则表明存在血栓[12]。

1.2.3 数据质量控制

全部数据均采用双人双录入的方法进行核对，保证数据的准确性及一致性。全部数据均将姓名隐去，保护患者个人信息不泄露。全部参加数据处理的人员均签署数据资料保密协议。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；子宫内膜癌患者腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成的影响因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发生下肢深静脉血栓形成影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄＞45岁、BMI＞24 kg/m2、职业属性以体力为主、手术时间＞180 min、术中失血量＞200 ml、术后行物理抗凝治疗、术后卧床时间＞24 h、有淋巴结转移、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤FIGO分期为Ⅲ期的子宫内膜癌患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率高于年龄≤45岁、BMI≤24 kg/m2、职业属性以脑力为主、手术时间≤180 min、术中失血量≤200 ml、术后未行物理抗凝治疗、术后卧床时间≤24 h、无淋巴结转移、肿瘤分化程度为中高分化、肿瘤FIGO分期为Ⅰ～Ⅱ期的子宫内膜癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 子宫内膜癌患者腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成影响因素的单因素分析

2.2 术后发生下肢深静脉血栓形成影响因素的多因素分析

多因素分析结果显示，将患者术后是否发生下肢深静脉血栓形成作为因变量，对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素分析，结果显示，年龄、手术时间、术中失血量、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、肿瘤FIGO分期均是子宫内膜癌患者腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 子宫内膜癌患者腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成的多因素分析

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是子宫内膜癌术后患者较为常见的严重并发症，若患者未得到及时的治疗，会造成严重的后果。近年来，计算机断层扫描技术在常规恶性肿瘤分期或疑似肿瘤复发患者的检查中，下肢深静脉血栓形成检查的灵敏度不断升高[13-14]。但是，有研究推测，仍有40%出现隐匿性下肢深静脉血栓形成患者的症状通常被忽略，或者在手术后仅被认为是由于自身的恶性肿瘤所致的血栓[15]。目前，临床已达成以下共识：尽早明确子宫内膜癌患者术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素，并通过对危险因素的识别尽早发现血栓并给予治疗，可明显改善子宫内膜癌患者的生活质量及预后，对于减轻患者的家庭及社会负担也具有积极意义[3]。

有研究发现，下肢深静脉血栓形成仍然是子宫内膜癌患者手术后较为高发的并发症，术后患者发生下肢深静脉血栓形成的可能性不低于8%[16]。亦有研究发现，对于接受子宫内膜癌根治手术的患者，下肢深静脉血栓形成已经成为其术后1个月内最为常见的死亡原因[17]。既往针对子宫内膜癌患者术后发生下肢深静脉血栓形成的报道较多，也明确了部分该类患者术后发生深静脉血栓形成的影响因素，如合并高血压、糖尿病、BMI较高、胆固醇水平较高等[5-6,11-12]。但本研究中所探讨的影响因素主要为患者的手术相关指标及病理指标，这在以往的研究中并不是被关注的重点，因此，也成为本研究区别于以往研究的主要创新点。

本研究结果显示，年龄大、手术时间长、术中出血量多、肿瘤细胞发生淋巴结转移、肿瘤分化程度低、肿瘤FIGO分期高均是子宫内膜癌患者经腹腔镜手术后发生下肢深静脉血栓形成的独立影响因素。患者的年龄对于术后出现下肢深静脉血栓形成的影响机制在以往的研究中已经得到较为充分的论证[5,12]。手术情况对于子宫内膜癌手术后是否发生下肢深静脉血栓形成具有直接的影响。在子宫内膜癌患者的手术过程中，涉及到若干重要血管的离断操作，这势必对局部的动脉及静脉造成损伤，由此导致的血管内皮损伤也会使胶原及基底膜暴露在外，诱发组织因子释放，促进血小板凝集及血栓形成。发生阻断的血管也会明显改变动静脉压力，破坏凝血平衡，改变血流的速度等，诱发血栓形成[18-19]。在腹腔镜的手术过程中，需要摆置一定时间的头低脚高截石位，术后患者也需要较长时间处于卧床状态，这均导致人体下肢肌肉泵血液回流作用降低，下肢静脉扩张患者的血液回流受阻后，血栓的发生风险会明显增高[20]。另外，手术时间越长，患者吸入的麻醉药物剂量也会增加，这在一个角度也提升了下肢深静脉血栓形成的发生风险。因此，对于手术耗时较多的子宫内膜癌患者，术后更容易发生下肢深静脉血栓形成。手术过程中失血量的增加也会诱发凝血功能的平衡破坏程度提升，若患者的出血量过大而需要输血，则会进一步扰乱人体内部的血流动力学，提高血栓形成率[21]。本研究中，肿瘤FIGO分期、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度也均为子宫内膜癌患者术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素。此3个指标直接反映出患者罹患子宫内膜癌的病变严重程度，而病变的严重程度又直接对手术的难度、组织破坏范围、手术耗时、术后下床活动时间、后续治疗方案等构成直接的影响，导致下肢静脉血栓的发生率随之出现变化。

子宫内膜癌属于典型的恶性肿瘤，随着病情的进展，患者肿瘤分期、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度等指标也会逐渐出现恶化的趋势，病变对于机体的侵袭性及能量的消耗也在增加，诱发体内处于高凝状态的风险亦在随之增加。有研究结果显示，炎性反应因子的形成及释放与恶性肿瘤相关组织损伤、破坏具有直接的关联，如白细胞介素-6、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等常见标志物均可导致人体血液呈高凝状态[22-23]。肿瘤细胞自身也可以表达出促凝血因子，并通过与凝血因子Ⅶ形成复合物，直接刺激凝血级联反应[24]。研究认为，肿瘤细胞还可以直接刺激体内的白细胞介素-6生成，而该种物质的存在可诱导血小板增多，导致骨髓的血小板增多，最终使血液中的血小板数量增多[25]，可以认为子宫内膜癌患者出现下肢深静脉血栓形成的同时，也合并体内炎性反应的加剧及肿瘤病情的进展。也有研究认为，与恶性肿瘤相关的深静脉血栓形成是血管形成、血栓形成、肿瘤侵袭的生物学循环也是肿瘤进展的主要标志[26]。

本研究认为，针对各项危险因素，可以适当采取措施规避患者术后下肢深静脉血栓形成的风险。建议高龄女性定期进行体检，特别是生殖系统的常规检查，最好在子宫内膜癌处于早期病变的阶段即发现并开始实施治疗，这会极大降低由于治疗过程本身及病变严重程度所导致的术后风险。另外，手术医师也需要加强业务学习，提升手术操作的熟练度，尽可能缩短手术耗时，减少患者术中出血量，这对于患者术后恢复具有极为重要的意义。

本研究中所选择的患者仅为接受腹腔镜手术的案例，虽然腹腔镜手术具有较多的优势，但接受腹腔镜手术也可能会是子宫内膜癌患者术后发生深静脉血栓形成的危险因素。主要是由于腹腔镜手术需要制作人工气腹，导致腹压增高，血流回流阻力增大。而手术过程中采用膀胱截石位，屈膝的动作也导致静脉血管的扩张更严重，增加血管的压力，降低血流速度，加大血栓形成的风险。另外，子宫内膜癌手术多数情况下需要将患者的卵巢切除，该种疾病的患者也基本上处于绝经期，体内雌激素水平严重下降，因此，心血管功能、糖类及脂类的代谢、血压等功能会明显降低，导致患者术后心血管风险事件发生的可能性增高，推测这也可能是该类患者术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素。但受限于本研究所选择病例的局限性而无法验证。

综上所述，子宫内膜癌患者在接受腹腔镜手术后，具有一定的下肢深静脉血栓形成发病风险。手术治疗及部分病理因素均成为该类患者发生下肢深静脉血栓形成的独立影响因素，在临床中，应根据需要给予针对性的预防及控制措施。