经支气管冷冻肺活检诊断弥漫性肺疾病的应用分析

朱业飞 赵旭玲 郑海红 吴镇杰 冯加喜 徐有祖*

弥漫性肺疾病（diffuse lung disease，DLD）是指累及全部或几乎全部肺部，并在影像学上形成各种表现的破坏性或限制性肺部疾病，在病因、临床表现、组织病理学特征、临床病程和预后等方面差异较大［1-2］。外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）是诊断DLD的金标准，由于风险大、费用高而临床应用较少。支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）和经皮肺穿刺活检（percutaneous lung biopsy，PCLB）获取组织标本少、质量差，不能满足病理诊断的需要。近年来，经支气管冷冻肺活检（transbronchial cryobiopsy，TBCB）技术发展迅速，逐渐替代SLB成为DLD的诊断方法，但在各种指南中均未见明确推荐，地位仍有待确定［3-4］。本研究旨在明确TBCB对DLD病因诊断的有效性，观察记录TBCB并发症的发生率和严重程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年12月至2021年3月在本院就诊的DLD患者34例。其中，男14例，女20例；平均年龄（54±13）岁。所有患者均接受详细的病史记录与采集，包括性别、年龄、职业、既往史、接触史、吸烟史、实验室血清学、影像学以及病理学检查结果等。胸部HRCT均显示为双肺弥漫性肺疾病，但根据临床资料及血清学检查难以明确病因。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 经支气管冷冻肺活检 活检前确保未服用抗凝、抗血小板聚集药物或停用此类药物7天以上，完善术前相关检查排查手术禁忌。操作在气管镜室进行，操作前确定冷冻仪（Erbokyo CA，德国ERBE公司）、冷冻探头（直径1.9 mm，德国ERBE公司）以及其他操作设备正常。予以全身麻醉，患者经气管插管或喉罩接麻醉呼吸机后，由有经验的呼吸科医师运用可弯曲支气管镜检查腔内情况。部分患者活检前进行肺泡灌洗，100～150 mL无菌生理盐水（50 mL，二或三等份）通过相应管道注入选定的受影响节段，然后抽吸并放入无菌容器中，进行细胞计数和细胞学检查。在实时荧光透视的放射引导下，将冷冻探头送至先前根据HRCT选择的选定区域，距离胸壁约2 cm段支气管所在的肺组织处进行活检，启动制冷3～4 s，在附着冰冻肺组织的情况下将探针和支气管镜从气道内整体取出，待探头复温后取下标本。然后，立即将支气管镜插入活检亚段3 min，观察有无出血，若发生出血则视出血情况使用Fogarty导管控制出血，或使用药物止血，并取2～4个活检组织进行组织病理学评估。全程监测血氧饱和度（SaO2）、心率和血压的变化。术中给予氧疗，保证SaO2≥92%。术后观察24 h，必要时行胸部X线平片检查。

1.3 标本处理 冷冻后取下的肺活检组织立即置于4%福尔马林缓冲液中并送至病理科。由病理科医生进行取材，描述活检标本的大小、数量、颜色、质地等，常规脱水，石蜡包埋，连续切片，HE染色，显微镜下观察并作出病理诊断。为明确诊断，部分病理组织行免疫组化、特殊染色等相关检查。由本院2名有经验的病理科医师共同完成病理及病因诊断，无特征性病理表现者则组织多学科高年资医师讨论，得出最后诊断，即多学科讨论。

1.4 并发症观察 主要并发症为出血、气胸。笔者将出血的严重程度分为四级：0级，无出血；1级，出血需要抽吸清除，压迫，但无需其他介入或手术；2级，出血需要内窥镜手术或支气管动脉栓塞术；3级，出血导致呼吸及血流动力学不稳定，需要支气管动脉栓塞术或其他手术干预、输血或进入重症监护室。气胸一般根据胸片中提示的肺压缩程度分为三度：轻度，压缩＜30%；中度，30%≤压缩＜50%；重度，压缩≥50%。还要密切关注其他少见或罕见的并发症，如术后感染、脓胸、呼吸衰竭、DLD短期内加重、术后死亡等。

2 结果

2.1 临床冷冻活检情况 共收集肺组织标本94例，4例患者为多节段活检，平均冷冻活检标本长度为（8.2±3.5）mm，平均活检面积为（57±40）mm2，每块组织肺泡存在率为96.8%（91/94）。

2.2 临床病理结果 共有27例（79.4%）获得明确病理形态学诊断。特发性肺间质纤维化（IPF）7例、过敏性肺泡炎（EAA）3例、结缔组织病相关性非特异性间质性肺炎（CTD-NSIP）3例、结核性肉芽肿性炎3例、肺腺癌4例、肺泡蛋白沉积症（PAP）4例、非特异性间质性肺炎（NSIP）1例、结缔组织病相关性普通型间质性肺炎（CTD-UIP）2例，见表1。7例（20.6%）未明确诊断。4例经进一步多学科讨论确立诊断，其中2例考虑为抗合成酶综合征累及肺，2例考虑皮肌炎累及肺。3例病因不明。2例胸部HRCT及镜下病理表现，见图1-2。

表1 TBCB检查前后临床诊断与病理诊断对照表

图2 A. 胸部HRCT见两肺弥漫粟粒样高密度影，小斑片状高密度影，边界欠清；B. 镜下见肺泡腔内见伊红染蛋白样物沉积（×40）

2.3 TBCB检查的并发症发生情况 气胸9例（26.5%），其中轻度6例，中度3例，中度患者经抽气或闭式引流后气胸均吸收，未见持续性气胸患者。出血29例（85.3%），均为1级。未见其他罕见的并发症。

3 讨论

研究报道，TBLB及PCLB总体诊断阳性率约25%，SLB的诊断阳性率约98.7%，显著高于TBLB与PCLB（P＜0.05），而TBLB与PCLB的检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［5］。本研究TBCB的诊断阳性率为91.2%，低于SLB（98.7%），但高与TBLB和PCLB［5］，可能与以下几个方面相关：①冷冻活检样本的尺寸明显大于镊子活检，本次冷冻活检样本的平均尺寸为11.7 mm，比通常使用镊子获得的样本大3～5倍［6］，而标本量的增大为病理诊断提供了更多的肺组织，有助于更好地观察镜下肺组织的异质性特征，对于建立诊断至关重要。②样本中可能含有多条小气道，更加有利于疑似毛细支气管炎的评估。③冷冻过程一般不会改变肺结构［7］，减少了活检过程中产生的挤压、变型等，提高了标本质量。④利用多学科讨论［8］的方法形成最终诊断，提高了诊断率。TBCB的诊出率高、标本量大，不但可以满足本次诊断需求，还可以满足后续可能需要的临床或科研需求。本研究34例DLD患者的平均住院费用为7987.5元，平均住院5.48天，均略高于经皮肺穿刺活检，但明显低于国内外科肺活检［9］，说明TBCB可高效利用医疗资源，节省医疗开支。

本研究未出现严重的并发症及死亡事件，出血的发生率为85.3%（29/34），均为1级出血，经处理后均停止，具体的出血原因未进行系统研究，可能是由于在操作过程中必须从气道中取出支气管镜，才能从冰冻探针中取出活检标本，导致不能立即用支气管镜楔入止血。因此，为了降低出血风险，要求患者在冷冻活检术前必须停用所有抗血小板聚集、抗凝药物1周以上；在操作过程中，标本取下后立即将气管镜回到活检部位，观察有无活动性出血，必要时使用Fogarty导管控制出血，或药物止血。有研究显示，肺动脉高压是活检期间出血的重要因素，避免从中央肺区及靠近胸膜处活检可降低出血的发生率［3］。本组31例患者的心脏超声均无肺动脉高压表现，且均在距离胸壁约2 cm段支气管所在的肺组织处进行活检，从而减少了中、重度出血并发症的发生。气胸并发症的发生率为26.5%（9/34），中度气胸经抽气或闭式引流后均吸收，未发生持续性气胸。本研究未发生术后感染、脓胸、呼吸衰竭、DLD短期内加重、术后死亡等少见或罕见的并发症。

综上所述，经支气管冷冻肺活检可以提高具有非典型影像学表现DLD的诊断率，且安全性高，有望成为DLD诊断时肺活检的首选方法。