吲哚菁绿荧光导航在腹腔镜胆囊切除术中的应用

金法 胡朝 吴可人* 徐涛 叶志鹏 郑国淀 李宁

由胆囊结石诱发的急性胆囊炎，胆囊切除是唯一确定的治疗方法［1］。在早期即症状出现后的24～72 h内，腹腔镜胆囊切除优于延迟手术［2］，不仅可降低胆漏发生率、缩短住院时间，还可提高患者生活质量。但急性胆囊炎发病时，通常胆囊三角与周围组织致密粘连，解剖结构紊乱［3］，术中分离胆囊三角会增加胆管损伤几率。为降低术中胆管损伤的几率，荧光染料制剂吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）逐渐进入外科医师的视野。ICG静脉注射后几乎完全由肝实质细胞代谢，并分泌到胆汁中，应用荧光腹腔镜能够看到肝外胆管的显影［4］。本文旨在探讨ICG荧光导航在腹腔镜下胆囊切除术中胆管识别的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2021年6月在浙江省中医院行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的急性胆囊炎203例，其中常规LC97例，应用ICG荧光导航106例，据此分为常规LC组和ICG组。纳入标准：①符合《急性胆管炎/急性胆囊炎治疗东京指南》［5］中急性胆囊炎的诊断标准，且发病时间＜72 h；②术前经磁共振胰胆管成像（ magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）排除胆管结石可能，且影像学表现胆囊三角区结构紊乱；③可耐受急诊手术的患者，且临床资料完整，其中ICG组术前常规碘剂皮试阴性。两组的性别、年龄、体质指数（BMI）、基础疾病、腹部手术史及术前胆囊壁等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 染色剂吲哚菁绿给药方案及荧光显像系统 将25 mgICG（规格：25 mg，瑞度，丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20055881）稀释于10 mL灭菌注射用水，在麻醉开始时，肘静脉注射3 mL染色剂。腹腔镜机组采用史赛克腹腔镜荧光成像系统，有高清白光、黑白荧光、绿色荧光三种成像模式。ICG组，术中使用白光模式与荧光模式；常规LC组，采用单白光模式。

1.3 手术方法 （1）ICG组：麻醉成功后，常规消毒铺巾，三孔法Trocar穿刺，在荧光腔镜引导下分离胆囊三角，游离胆囊管、肝总管及胆总管，离断胆囊管及其胆囊血管，沿胆囊床电凝切除胆囊，检查有无活动性出血及胆漏，停气腹，关腹手术结束。（2）常规LC组：按照常规LC操作。术中造影，见图1。

图1 术中荧光模式显影的胆道系统

1.4 观察指标 （1）术中情况：胆囊三角可识别情况，胆囊三角分离时间，手术时间，术中出血量，中转开腹情况，是否留置引流管。②术后随访：术后随访3个月，记录症状、实验室检查、腹部B超等复查情况。1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］ 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICG组显影情况 成功显影104例，显影失败2例。

2.2 两组术中情况比较 两组的肝外胆管可识别等级、胆囊三角暴露时间、手术时间及术中出血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术中中转开腹的患者既往均有腹部手术史，腔镜探查后，腹腔内均粘连严重，无法精细操作。见表2。

表2 两组术中情况比较

2.3 术后随访 两组患者术后2周、1个月门诊复查，均未发现胆管损伤发生。

3 讨论

胆囊切除术中发生胆管损伤的概率为0.26%～0.7%，是最严重的并发症［6］，中转开腹率为2.6%～10%［7］，主要是由胆囊三角区解剖带来的损伤造成，源于对胆管的误判［8］，术中胆管造影（ICG染色显影技术）的引入为这一难题的解决提供了指导方向。

本研究ICG组手术时间短于常规LC组，差异主要在于胆囊三角的解剖时间，ICG组为（11.87±2.32）min，明显短于常规LC组（18.47±2.60）min。ICG胆道造影为术者提供了一个清晰的手术视野，避免了不必要的解剖损伤，同时一定程度上缩短了手术时间，减少术中出血量，与ICG组术中出血量（13.84±11.01）mL少于常规LC组出血量（25.72±12.46）mL的结果相符。两组术后均未发生胆管损伤，可能得益于术者娴熟的手术技巧，ICG胆道造影也进一步避免了胆管损伤的发生。另外，ICG荧光导航能够为术者提供一个安全的手术视野并具有一定指导性，可加快腔镜学习曲线，提升手术技巧。

研究表明，急性胆囊炎行LC时利用ICG显影具有一定优势［9］。吲哚菁绿与胆管中的蛋白类物质结合，经红外显像系统显影后可显现荧光，实现术中实时导航［10］。经肘静脉注射吲哚菁绿，操作简单，不会增加手术时间及ICG漏入腹腔的风险，可明显提高手术效率。相较于传统腹腔镜下胆囊切除术，笔者认为利用ICG胆道造影具有以下优势：（1）急性胆囊炎的胆囊三角区解剖结构紊乱，利用ICG荧光导航技术，可明显提高肝总管、胆囊管及胆总管的识别率，并且荧光腹腔镜的荧光显影模式可提供实时的术中定位，降低术中胆管损伤几率；（2）ICG是一种较为安全的显影剂，本研究使用低浓度（2.5 mg/mL）ICG 3 mL静脉注射，而不良反应主要发生在≥0.5 mg/kg的情况下［11］；（3）ICG胆道造影可经肘静脉直接注射，造影过程无辐射，操作简单，不会增加手术时间。

腹腔镜下胆囊切除术中利用ICG荧光导航明显优于单独白光，但显影效果受多方面影响，如ICG的浓度、术前给药时间等［4］。有研究表明，吲哚菁绿给药剂量在0.02～0.25 mg/kg，给药时间在术前10～180 min，可获得较为满意的显影效果［12］，术前超过48 h给药也可获得较满意的显影效果［13］。笔者参考国内外文献并结合临床经验，将ICG配制浓度2.5 mg/mL，静脉注射3 mL，发现在注射20 min时可获得清晰显影。影响ICG显影效果的还有以下几个因素：（1）吲哚菁绿的组织穿透性一般在1 cm以内［14］，胆囊三角水肿严重、脂肪组织过度堆积等会引起胆管周围组织厚度＞1 cm，显影效果将会降低；（2）吲哚菁绿堆积于肝脏，肝总管、胆总管荧光显影会受到肝脏显影影响的干扰，尤其是胆囊三角结构致密、粘连严重者，干扰更加严重；（3）吲哚菁绿需要经肝脏代谢方可进入胆汁，肝功能异常者可能会导致ICG滞留肝脏时间延长，则胆管显影效果降低。

综上所述，ICG荧光显影技术可帮助术者明确胆道结构，实时术中导航可清晰发现术中的解剖变异，可以更轻松地分离胆囊三角，避免医源性胆管损伤的发生。