牙科显微镜对上颌第一磨牙近中颊根第二根管临床检出率的影响研究

于鑫 大连市口腔医院 （辽宁 大连 116021）

内容提要： 目的：评价牙科显微镜对上颌第一磨牙近中颊根第二根管（M B2）临床检出率的影响。方法：选取上颌第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例，分别在常规肉眼和牙科显微镜下进行上颌第一磨牙M B2根管的探查，比较两者检出率的差异。结果：在肉眼和牙科显微镜下，MB2的检出率分别为31.4%和77.6%，牙科显微镜检出率高，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：牙科显微镜可显著提高上颌第一磨牙MB2根管的临床检出率，其应用对根管定位和探查具有重要临床意义。

上颌第一磨牙因萌出较早，其牙体牙髓病及根尖周病的临床发病率高，且其根管系统复杂，故临床上根管治疗的成功率较低。临床研究表明，近中颊根第二根管（Second mesiobuccal canal，MB2）广泛存在于上颌第一磨牙，在根管治疗中遗漏该根管是造成上颌第一磨牙根管治疗失败的重要原因之一[1-4]。上颌第一磨牙位于牙弓后方，根管治疗时视野差、髓室窄小且髓室底多呈窄凹形、口腔环境局限，MB2根管口的定位非常困难，因此，如何提高M B2的检出率以提高根管治疗成功率，一直是临床医生关注的重点[5-7]。本研究将通过对比观察评价牙科显微镜在上颌第一磨牙M B2根管临床检出中的作用，为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年12月～2020年7月于本院就诊的上颌第一磨牙根尖周炎或牙髓炎患者156例。患者年龄l7～73岁，平均40岁，其中男性75例、女性81例。纳入标准：（1）诊断为急、慢性根尖周炎或牙髓炎的需要初次根管治疗病例；（2）患牙有保留价值；（3）患者无张口受限；（4）患者同意治疗并签署知情同意书，能配合治疗。

1.2 方法

所有患牙的治疗均由同一位高年资牙体牙髓科医师完成。在进行必要的局部麻醉和橡皮障隔离下，对所有患牙进行以下治疗：（1）术前分析X线片，在肉眼和常规照明条件下制备牙合面开髓洞形，用慢速球钻去除覆盖在近中颊根管口的牙本质领，使髓室底无遮挡，保证器械可直线进入近中颊、远中颊和腭侧根管；（2）进行拔髓、疏通近中颊、远中颊和腭侧根管，用3%次氯酸钠溶液冲洗根管，干燥，清晰术野；（3）肉眼下观察：在近中颊根管口与腭侧根管口的连线或近中部位使用DG16探针（Dentsply，瑞士）仔细探查。若近中颊根管口存在峡区，可在其中探查，必要时用球钻或超声器械将缩窄的峡区适当加宽、加深后再探查。发现疑似MB2根管口时，用小号K锉（MANI，日本）捻发式旋转深入根管内，若能深入根管内4mm或以上深度，则认定为MB2根管并记录；（4）牙科显微镜下观察：将肉眼探查到的MB2根管在牙科显微镜（Global，美国）放大6～16倍视野下进行确认；将肉眼下无法探查到M B2根管、或虽已探查到M B2根管口但未能插入4mm或以上深度的患牙，在牙科显微镜下进一步探查和疏通，方法同前，同样将探查到的M B2根管进行记录。

1.3 统计学分析

分别计算肉眼及牙科显微镜对上颌第一磨牙M B2根管的检出率，采用SPSS19.0软件对两种方法的检出率进行统计分析，以评价牙科显微镜在上颌第一磨牙M B2根管临床检出中的作用。

2.结果

在肉眼下，MB2根管检出49例，检出率为31.4%；在牙科显微镜下，MB2根管检出121例，检出率为77.6%。见表1。牙科显微镜与肉眼相比，检出率提高了46.2%。χ2检验证实两者检出率的差异有统计学意义（χ2=67.001，P＜0.05）。结果证明牙科显微镜的使用可以显著提高上颌第一磨牙M B2根管的检出率。见表2。

表1. 两种方法MB2根管的检出情况比较(n=156,n)

表2. 两种方法MB2根管检出率结果比较(n=156,n/%)

3.讨论

上颌磨牙略向近中倾斜，牙冠颈部的近、远中径缩窄，尤其是远中面向颈部收缩更加明显。上颌第一磨牙有3个根，一般在每个牙根中有1个根管，颊侧根管较细弯，腭侧根管较粗直。从牙颈部的横断面可见3～4个根管口，颊侧根管口相距较近，与腭侧粗大根管口距离稍远，各根管口排列成颊舌长、近远中略短的三角形或斜方形。上颌第一磨牙的解剖变异主要在近中颊根，此根较扁，有时出现2个根管（MB和MB2），两根管间有较多的不规则峡部和网状交通支存在[8,9]。M B2根管细小、定位困难，如何提高M B2的检出率一直是上颌第一磨牙根管治疗中的难点。

上颌第一磨牙的开髓洞形通常为钝圆的三角形，位于中央窝内，底边位于颊侧，近中边在近中边缘嵴内侧且与之平行，远中边在斜嵴的近中侧，与斜嵴平行。但是这种钝圆的三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口[10]。MB2根管口通常位于MB根管口的舌侧近中，所以可将圆三角形顶略向近中拉开呈斜梯形入口，以去除MB2根管口上方的遮挡，这种改进的斜梯形入口可使器械更易于查找、发现M B2根管口。临床上简易、有效地定位MB2的方法为：在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线交点的近中部位即为MB2根管口的位置区域。

在以往的二十多年里，口腔医学在操作技术、设备与材料方面突飞猛进。牙体牙髓病学方面同样也出现了众多突破性进展。例如，机用镍钛设备的广泛应用、超声治疗仪在根管治疗中的使用、根尖定位仪的改进和推广、牙科显微镜的推广应用、生物相容性材料矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）的出现、锥形束CT的使用等。其中，牙科显微镜的应用是最为重要的进步之一[11,12]。

以往，根管治疗仅是凭医生的经验和手感完成的，只能借助X线片来判断治疗结果。这意味着根管治疗在黑暗中摸索前行，因此治疗结果的不确定性很大。现今，众多位于根管系统直线范围内的难题，甚至是根尖部分，都可以通过应用牙科显微镜强大的放大和同轴照明系统更加便捷地解决。因此，牙科显微镜的出现并在根管治疗过程中的广泛应用是牙髓病学的革命性突破[13-15]。根管治疗的远期成功率也因此大大提高、远期效果变得更加可预期[16]。

牙科显微镜的应用范围极为广泛，例如在显微镜下进行的根管治疗、牙体预备、技工操作、手术治疗等多种操作[17]。如今，牙科显微镜已是精细根管治疗和复杂根管治疗操作过程中不可或缺的设备。根管治疗过程中的每个步骤均可在显微镜下完成，包括制备和修整根管通路、精细清理和成形根管以及完善的三维根管充填。其强大的多级放大功能和良好的照明系统使医生能够更顺利并清晰地观察根管形态和结构[18]，可使以往难以探查到的MB2根管口更容易被发现，并在其根管疏通过程中提供更好的视野，给术者呈现一个清晰可见的工作模式。同时也可减少凭临床经验和手感所致的医源性损伤，提高根尖周病、牙髓病的治疗成功率。如果我们比较十几年前的研究结果，可以惊喜地发现，临床上MB2的检出率已经有了大幅度的提升，究其原因并不是由于牙齿本身根管解剖的改变，而是因为应用牙科显微镜之后医生视野的清晰度大大提升，进而操作技能得到了显著提高。

除了在治疗方面的应用外，牙科显微镜上附带的照相、录像装置也是记录和保存诊治过程的良好工具，可以完善医患沟通，方便回顾研究和教学，必要时具有法律意义，还可减少医生因坐姿不良导致的重复性劳损。研究表明，牙科手术显微镜已广泛应用于常规根管治疗的各个环节[19-21]，如定位隐蔽遗漏根管口、疏通细小和钙化根管、去除根管内阻塞物、处理根管台阶及根尖偏移、修补穿孔和制作根尖屏障等。

本研究先后使用肉眼和牙科显微镜探查上颌第一磨牙MB2根管。与肉眼相比，牙科显微镜下MB2的检出率提高了46.2%。表明牙科显微镜可提高上颌第一磨牙MB2根管的临床检出率，可作为临床上寻找MB2根管的有效方法，从而进一步提高上颌第一磨牙根管治疗的成功率。