客观结构化临床考试在住院医师规范化培训结业考试中的应用

宋 兰，孙 昊，张大明，薛华丹，陈 钰，王 萱，宋 伟，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

我国放射科医师的临床从业人员量大，诊断水平和素质参差不齐，因此亟待建立完善的临床实践能力教学培训及考评体系。住院医师规范化培训(以下简称“住培”)有助于培养规范化、标准化、同质化的放射科医师，对于提高医疗服务质量、培训高素质和技能全面的临床医师很重要[1]。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)通过模拟真实的临床场景多站循环考核，根据统一的评分标准，全面、真实评估考生的理论知识、实践操作技能和临床思维能力，具有良好的信度、可行性与重复性[2]，在国内已广泛用于住培过程考核及结业考核等[3- 6]。本文总结2014至2020年OSCE考试在北京市放射科住培结业考核中的具体实施及完善过程，为进一步推广全面测试住院医师实践能力的考核方案提供实践经验。

放射科住培结业考核概况

北京协和医院放射科自2014年9月在三年住院医师一阶段实践技能结业考核中首次采用“多站式”OSCE考试形式，截至2020年8月共进行10次考试(2017至2019年为每年2次，余为每年1次)，每次设置考站6～7站，目前固定为7站。考核内容包括机考1站、X线平片基本功1站、系统病例读片和沟通能力OSCE 5站。机考站44分，X线平片站6分，系统读片及沟通能力OSCE站每站10分，总分100分，80分合格。2014至2020年参加住培实践技能结业考核共999人次，考试人数逐年递增(2014年96人～2020年159人)，考试通过率逐年升高(2014年83.3%～2020年93.7%)(表1)。

放射科住培结业考核OSCE设计与考试结果

考试对象住院医师教育背景逐渐多样化，2012年北京市启动专业学位研究生与住院医师并轨规范化培训，完成住培要求是其临床医学教育中最基本内容。因此，放射科住院医师、并轨专业学位研究生和临床博士后3年住培结束后，经相关职能部门资格审查合格后，可参加OSCE结业考试。

考站设置及考试内容考试包括机考、多站式OSCE面试(沟通1站+系统病例读片4站)及X线基本功考核三部分。(1)机考包括超声、核医学相关知识考核，放射科考核内容为按系统分别阅读病史及X线、CT或磁共振图像后书写影像报告。(2)X线读片基本功考核，包括常见病、多发病的胸片、腹平片及骨片，基本覆盖日常门急诊常见场景。(3)系统病例读片OSCE共6站(包括呼吸、循环、消化、泌尿生殖、头颈神经和骨骼肌系统)，每位考生根据考号随机分配4站。考生需根据相关临床资料分析影像学特征，形成诊断意见并提出合理的鉴别诊断，考官根据评分表细则询问考生该疾病相关胜任力的问题。沟通技能OSCE站为必考的固定考站，考核形式为选用标准化患者(standardized patients，SP)进行情景模拟或考生观看或收听一段录制的模拟临床工作场景的视频或音频，然后考生针对视/音频内容进行点评。每位考生共参加5站OSCE，系统读片4站加沟通技能1站。每个OSCE考站配备2名考官，分别对考生依照评分细则进行独立评分，取其平均值作为考生该站的最终成绩。

考试流程设计根据考核对象和目的进行考核规划。2014年北京市放射科住培实践技能结业考核首次OSCE考试设为6站，之后综合考虑考核人数、目标及内容，调整考站数量，至2015年开始固定为7站，其中系统病例读片OSCE 4站、沟通能力OSCE 1站、X线基本功1站，时间共60 min(每站10 min，口试 9 min+1 min换站时间)，机考1站，时间80 min，总考试时长140 min。考试中心设置独立候考室，LED电子屏显示考站分布，总控室负责每个考站的视频监控、考试时间提醒等。每次考试将考生随机分为两组，第一组为机考(人机对话形式)；同时，第二组进行OSCE多站式面试及读片基本功考核。结束后，两组学员调换考试场地。每个OSCE考站配备壁挂式显示屏，可向考生展示考试相关PPT或音视频。考核结束后分别对考生及考官进行问卷调查。

各类人员考前培训为确保考试顺利完成及同质化，考前分别进行考官、考生及考务培训。根据考生人数、各考站考核内容，制订所需考官人数并匹配相关专业，考官均从北京市各住培基地抽调副高级或以上职称医师。对考官进行OSCE相关培训及现场示教，熟悉OSCE考站设置、介绍评分表使用、解读并统一评分标准等，保证成绩客观、公正、公平。临考前进行考生培训，向其发放考试任务卡片，包括轮转顺序、OSCE考站考场编号及考生任务。设计专门的考务流程并进行考务培训，以维护考场纪律，保证考生有效隔离、考试环境不受干扰及考试公平性；OSCE多站式考核时，有专门考务人员播报考试开始和结束语音提示、引导考生换站，实现考试过程的高效与流畅。

命题原则及考评指标考题难度与考核重点根据大纲要求确定，以岗位胜任力为导向，分层次重点考核住院医师的专业能力、交流能力、合作能力、管理能力、健康宣教能力、科研能力和职业素养[7]。每站试题由命题专家组命题、审题专家审核，核定题目和标准答案，力求病例典型并具教学和考核意义、图像清晰且标注准确、诊断及考核知识点明确，保证题目难易适中，评分标准客观、细化及操作性强。机考重点考核住院医师的专业实践能力和职业素养。X线基本功重点考核住院医师对放射科最基础的影像检查技术—X线平片的掌握能力。系统读片OSCE注重考核综合分析疾病、诊断与鉴别诊断、X射线防护、对比剂使用指南、低剂量扫描原则、影像新技术应用、新冠肺炎防护等相关内容，通过启发式提问对考生进行全面、灵活、规范的考核，以评价学生对知识的掌握及分析、解决问题的能力，同时，重视考核住院医师相对薄弱的知识点，确保培训全面。沟通OSCE侧重考核考生处理临床问题和与上级医师、患者的语言和非语言沟通技能及运用沟通技巧的能力。

考试结果2014至2020年，北京市放射科住院医师参加住培结业考试总人数达999人，因OSCE考试形式逐步推广普及，通过率逐年升高，平均通过率达85.4%(表1)。2017年起北京市住培结业考试增加一次补考，表1中统计结果均以第一次考试成绩为准。

表1 2014至2020年北京市放射科住培一阶段技能考试人数、平均分及通过率

OSCE考试质量控制定期评价与多方位的反馈是住培质量管理体系中实际教育活动的重要环节。考试后考生的问卷调查可反馈住院医师对考试流程安排、考核形式、试题难度、考官满意度等多方面的评价；考官的问卷调查反馈其对考核形式、内容的意见；同时可应用难度、信度、区分度等客观指标评估考站设置，促进考试的科学性和可靠性。放射科住培基地将针对结业考核考生的薄弱环节开展线上教学以期提高结业考核成绩。同时，在新冠疫情下及后疫情时期积极配合中国医师协会和国家卫生健康委员会政策，做好考场设置及现场考核预案。

放射科住培结业考试应用OSCE的优势、成功的要素及优化改革措施

OSCE考核的优势OSCE可根据大纲设计考核内容及形式，考核时使用模具、经培训的SP、事先录制的音/视频等，规划组合不同临床情景形成多站式考核，内容灵活多变，使用标准化评分表，客观、公平、公正地全面考核考生对临床基本技能的掌握情况。通常基于考核对象和目标设立站点数，一般为6～20站。站点少，任务单一、可靠性高；站点多，考核任务可更多样；设置时需兼顾可行性、可靠性和有效性。亦可分设长、短站点，尽可能地模拟临床实际诊治过程。

OSCE成功的要素OSCE考核需要完备的考场条件及配套硬件、大量考务人员及放射科、教育处、保卫处等多部门协调配合，且考试流程复杂，考前需要周密规划设计。成功的OSCE，需要考试站点设置合理，包括临床场景的选择、站点数、各站点考核能力覆盖度、轮转时间等，设计合理的评分表、准备合格的SP、标准化沟通考试音视频等，此外，考前需要进行考官培训、必要的考生培训、详细认真的考务规划和具备配套硬件，以上都是OSCE成功的必要要素。

OSCE考核优化改革

沟通技能考核方式优化：美国毕业后医学教育认证委员会认为人际关系和沟通技巧是所有专业领域住院医师的核心能力[8]。“沟通技能”是OSCE考核的难点，放射科住培结业考试实行OSCE以来，除2014年采用SP，后续所有考试均采用情景视频或音频，同时在考前拟定统一、科学的量化评分标准，考查住院医师共情能力和沟通能力等。沟通考核采用情景设计视频或音频模式能够保障培训及考核标准的一致性和重复性[9- 10]，既符合日常工作沟通情景，又能够依托网络平台和信息化技术建立相应题库，降低考试的时间成本和人力成本。尽管SP考前也会参加标准化培训，但仍会存在个体间差异，进而影响考生考试效果。

评分表完善优化：详细、统一的评分指标是考核体系的核心内容，近年逐步细化评分表层次，加强评分指标的科学性，避免考官主观意识影响。且自2019年将纸质版评分表更进为电子版评分表，既提高了成绩汇总效率、避免各站点成绩统计计算错误，又节省了考试后进行纸质版评分表收集归类、各站点成绩录入等所需的大量人力物力。

结 语

北京协和医院放射科经过多年探索与实践创新，将客观结构化临床考试应用于住院医师规范化培训结业考核，并逐渐优化OSCE考核流程和考评细节，建设公正、准确、有效的考评体系，有利于培养规范化、标准化和同质化的放射科医师，并为其他学科或地区的相关住培工作提供参考和引领作用。未来，放射科住培基地将进一步丰富教学方法与手段，加强实践技能培训，积极探索对住院医师医德医风、职业素养等过程性评价，增进住院医师自主学习能力与临床思维能力的评估，促进放射专业高素质应用型医师队伍培养质量的进一步提高。