乙状结肠癌疝入右侧腹股沟致难复性斜疝1例

张建锋，马洪庆，武雪亮，褚孟楼，刘 勋，何景利，王贵英，3

1河北医科大学第四医院外二科，石家庄 050011 2河北北方学院附属第一医院普通外科，河北张家口 075061 3河北医科大学第三医院胃肠外科，石家庄 050051

腹股沟斜疝和乙状结肠癌均为临床常见疾病，腹股沟疝疝囊内常为部分大网膜、小肠和大肠，其中小肠较大肠更为常见，约10%腹股沟疝为嵌顿性疝，常会导致肠梗阻及肠坏死等。临床上结肠癌常会导致患者出现梗阻甚至穿孔。但乙状结肠癌疝入右侧腹股沟在临床中比较罕见，临床中极易造成漏诊而影响治疗策略。河北医科大学第四医院外二科近期收治1例乙状结肠癌疝入右侧腹股沟致难复性斜疝。

临床资料

患者男性，70岁，主因“发现右侧腹股沟肿物60余年、进行性增大3年、疼痛半个月”于2020年9月20日来院就诊。自诉幼年时发现右侧腹股沟肿物，当时未予处理，3年前肿物进行性增大，肿物可进入阴囊，且无法还纳，近半个月出现右侧腹股沟疼痛。站立查体可见右侧阴囊及腹股沟区明显肿大，大小约20 cm×20 cm，伴有触痛，阴囊内似可触及一肿物，大小约5 cm×5 cm，质中等，边界不清，活动度良好，平卧时肿物不能还纳至腹腔，透光试验阴性(图1)。查腹部CT：右下腹壁肌肉连续性欠佳，右侧腹股沟区可见直肠、乙状结肠及周围血管(包括肠系膜下动脉)疝入，乙状结肠壁增厚，增强扫描可见不均匀明显强化，周围脂肪间隙不清。影像诊断：乙状结肠壁增厚，符合癌表现；右侧腹股沟疝(图2)。查电子结肠镜提示：乙状结肠距肛缘18～25 cm可见隆起性新生物，近环周，破溃不整，镜身难以通过(图3)。病理诊断：黏膜腺体重度异型增生癌变(图4)。初步诊断：右侧腹股沟乙状结肠癌难复性斜疝。诊疗经过：查无明显手术禁忌，于2020年10月29日在全麻下行腹腔镜探查+中转开腹根治性乙状结肠切除，降结肠、直肠端端吻合+右侧腹股沟疝修补术。手术情况：腹腔镜探查盆腹腔未见明显转移，乙状结肠及系膜经右侧腹股沟内环口疝入右侧阴囊，内环口增厚，直径约4 cm，疝入阴囊段肠管及系膜无法经内环口还纳至腹腔。遂中转开腹，取下腹正中切口，开腹后手法仍无法将疝入段肠管及其系膜牵拉出疝环。由于无法充分暴露及切开扩大内环口，遂自腹股沟韧带上2 cm处，做腹股沟韧带平行切口，长约5 cm，切开皮下脂肪及腹外斜肌腱膜，游离显露精索，于精索后内侧分离疝囊壁，打开疝囊，囊内容物迅速涌出。疝内容物为乙状结肠及其系膜，疝入段肠管长约35 cm，于乙状结肠中部可见一约5 cm×5 cm大小肿物，浆膜受侵，肠系膜可见肿大淋巴结(图5)。切开扩大内环口后将乙状结肠完全还纳至腹腔，行乙状结肠癌根治性切除+右侧腹股沟疝张力缝合修补术(Bassini法)。患者术后恢复顺利，术后1周出院。术后1个月复查，患者无不适，查体及相关辅助检查无特殊表现。

图1 肿大阴囊

图2 CT提示乙状结肠癌疝入右侧阴囊

图3 结肠镜显示乙状结肠肿物

图4 乙状结肠肿物病理：腺癌

图5 乙状结肠经右侧腹股沟切口涌出，乙状结肠可见肿瘤性病变(箭头)

讨 论

1991年，Hale和Solla[1]首次报道结肠癌疝入腹股沟并引起肠梗阻的个案，其后，国外一些学者也相继报道了类似的病例[2]。综合文献发现，此类疾病发病主要以老年人(65岁以上)为主，以左侧腹股沟斜疝多见。疝内容物主要为乙状结肠癌(71.1%)及盲肠癌(15.8%)，升结肠癌、大网膜、肠系膜肉瘤、阑尾、小肠腺癌、膀胱癌和卵巢癌等也曾有报道[3]。本例患者为乙状结肠癌疝入右侧腹股沟，比较罕见。

在临床中此类疾病主要以腹股沟区疼痛和/或肿物等腹股沟疝的相关症状首诊，也有文献报道以消化道症状(出血、穿孔等)首发症状就诊[4- 6]，临床中易造成误诊和漏诊。术前详尽的查体及辅助检查尤为重要。临床中可依据病史、症状和体格检查确诊，诊断不明或有困难时可辅助超声、CT或核磁共振等影像学检查帮助建立诊断[7- 8]。本例患者即是通过CT发现乙状结肠壁增厚，进而通过结肠镜及病理进行确诊。

此类疾病确诊后首选手术治疗。如为可复性疝，可考虑在腹腔镜下将结肠及其系膜还纳至腹腔后行结肠癌根治术，然后再行疝修补术。如为嵌顿疝或者存在肠绞窄则等情况时，可采用经腹股沟辅助切口，完成疝还纳及疝修补，再行腹腔镜下根治性乙状结肠切除术；也可选择经腹部切口开放根治性乙状结肠切除联合疝修补术。具体应根据患者具体情况、术中探查情况和外科医生的经验而定[4]。本例患者采用的经腹和经腹股沟联合切口完成手术。应特别注意，腹股沟疝为清洁手术，而乙状结肠癌手术属于可能污染手术，在手术中要注意无菌原则，原则上疝修补不使用生物补片，建议采用组织间张力缝合修补，Furgeson法、Bassini法及Halsted法均可采用，具体应根据患者具体情况选择，以尽可能避免术后感染的发生[6]。对腹股沟疝进行早诊早治、定期结肠镜筛查等措施可以有效预防此类疾病的发生。