超声评估在支架植入治疗Meso-rex术后桥血管狭窄中的临床价值

谢 霞，孟 琦，卢 倩，张跃伟，王 良，张华斌

清华大学临床医学院附属北京清华长庚医院 1超声科 2肝胆胰中心，北京102218

门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)是罕见的血管变异，由肝外门静脉阻塞引起，伴或不伴肝内门静脉阻塞。成人CTPV常见病因是门静脉阻塞伴血栓形成，导致门静脉高压和侧支循环形成[1]。经典Meso-rex手术及其改良术式是采用自体静脉移植物(如颈内静脉等)连接肠系膜上静脉或脾静脉与肝Rex隐窝内门静脉左支(left portal vein，LPV)矢状部进行搭桥。该术式将内脏静脉血重新输送到肝内门静脉系统，恢复生理性门静脉再灌注，从而有效缓解CTPV造成的门静脉高压。由于成人肝左叶增生明显，LPV位置较深等原因，桥血管冗长容易受压、打褶，因此，术后桥血管易发生管腔狭窄或血栓形成。支架植入是桥血管狭窄的常见介入治疗方法。超声因其实时、便捷、无辐射等优点，临床实践中常用来对Meso-rex术后患者进行长期随访评估；且对于Meso-rex术后桥血管狭窄患者介入治疗后支架内血流是否通畅，超声也是常用的影像学评估手段。本研究旨在探究超声成像在支架植入治疗成人CTPV Meso-rex术后狭窄的诊断价值。

对象和方法

对象回顾性分析2014年12月至2019年10月因CTPV在本院行Meso-rex手术治疗、且经超声诊断为术后桥血管门静脉左支吻合口处狭窄，进一步行经皮肝穿刺门静脉造影并植入支架的成年患者(年龄≥18岁)。所有患者均因桥血管狭窄而存在门静脉高压症状，包含反复消化道出血、脾功能亢进、腹腔积液等。观察支架植入后门静脉高压症状有无缓解并记录随访时间(月)。排除标准：1例患者支架植入后出现无法纠正的血栓，遂排除[2]。

Meso-rex手术开腹暴露肝脏膈面和左肝缘，切除S3和S4部分肝实质，分离出深埋于肝内的圆韧带残端及LPV囊部，修剪桥血管至合适长度，一端与肝Rex隐窝内门静脉左支囊部行端端吻合，一端与肠系膜上静脉或脾静脉行端侧吻合。开放吻合口后血管充盈良好，术中超声见向肝血流，留置引流管，关腹。

介入治疗患者平卧位，在超声引导下，采用肋下经皮导入器22G穿刺针进入门静脉分支，造影可见搭桥血管门静脉侧局限性狭窄，导丝导管顺利通过狭窄部位，经260导丝交换植入血管支架，支架扩张良好，再次造影桥血管血流通畅，低分子肝素钠静脉推注抗凝治疗。部分患者支架植入后，超声随访发现支架内血栓形成，遂行经皮肝穿刺门静脉造影术，显示支架内血栓形成，给予尿激酶并调整肝素用量，直至再次造影后门静脉向肝血流良好，支架通畅。

超声数据采集和图像分析采用东芝Aplio 500彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz；或飞利浦iU Elite彩色超声诊断仪，C5- 1凸阵探头。并由2名超声医师(>5年工作经验)进行评价、测量，取二者测量的平均值。患者取平卧位，超声检查前禁食水6 h以上。肠系膜上静脉或脾静脉与桥血管吻合口处常因气体干扰，超声成像无法清晰显示，因此，本研究评估的狭窄位置均在门静脉左支桥血管吻合口处。分析Meso-rex术后桥血管狭窄的灰阶超声及彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)表现。所有患者分别于支架植入术后1～2周、1月、3月、6月、1年、之后每年行超声随访，分析搭桥血管的通畅情况及肝内门静脉的血流动力学变化(尤其是门静脉左支的血流方向)。记录超声发现吻合口狭窄时与支架植入后1～4年最近一次术后随访的内径(mm)、最大流速(cm/s)、脾脏厚度(cm)。

狭窄的超声诊断标准：吻合口内径明显变窄伴流速增快，CDFI表现为花彩血流。

脾脏厚度测量标准：经左肋间斜切显示脾门及脾静脉，脾脏厚度为脾门至对侧缘弧形切线的距离。脾脏厚度<4 cm为正常。

血液学指标支架植入前及植入后1～4年最近一次术后随访血小板计数(×109/L)、血氨水平(μmol/L)。正常参考值：血小板计数(125～350)×109/L；血氨水平<56 μmol/L。

统计学处理采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，连续变量以均数±标准差表示。服从正态分布的数据采用配对t检验，所有分析均为双尾分析；不符合正态分布的数据采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料最终入组8例患者，其中男性5例、女性3例，年龄18～64岁，平均(32.4±14.7)岁。8例患者因桥血管狭窄导致门静脉高压，症状包括：消化道出血6例(75%)，脾功能亢进7例(87.5%)，腹水3例(37.5%)。Meso-rex术前因脾亢导致三系减低行脾脏切除1例。支架植入后中位随访时间26个月(15～48个月)。所有患者经介入治疗后，未出现消化道出血及腹腔积液。

介入治疗结果超声诊断Meso-rex术后桥血管狭窄患者8例，均行经皮肝穿刺门静脉造影术，造影显示搭桥血管门静脉侧狭窄并植入支架，超声诊断准确率100%。6例桥血管狭窄患者支架植入后至随访期内未发生支架内再狭窄及血栓，2例桥血管狭窄患者支架植入后两周内超声发现支架内血栓形成，并行经皮肝穿门静脉溶栓术，术后至随访期内未发生支架内再狭窄及血栓。

超声检查结果桥血管狭窄处内径明显变窄，CDFI表现为花彩血流；支架植入后桥血管狭窄处CDFI表现为支架内血流紊乱程度显著减弱，显示为接近较规则的层流样血流信号以及出现特征性的门静脉左支矢状部由左向右的蓝色反向血流(图1)。Meso-rex术后桥血管狭窄处平均内径(2.74±0.23)mm(2.5～3.1 mm)，介入治疗后支架最窄处平均内径(7.23±0.68)mm(6.4～8.7 mm)，介入治疗后内径较前增宽(t=-15.476，P=0.000)。 Meso-rex术后桥血管狭窄处平均最大流速(195.88±30.83)cm/s(159～254 cm/s)，介入治疗后支架最窄处平均最大流速(72.75±29.94)cm/s(42～131 cm/s)，介入治疗后最大流速较前减低(t=10.236，P=0.000)(表1)。

CDFI：彩色多普勒血流成像

表1 8例患者支架植入前后灰阶及多普勒超声评估结果

血液学指标及脾脏厚度脾切除会导致血小板升高，因此，1例脾切除患者从血小板和脾脏厚度分析中排除。血小板计数从支架植入前的(51.57±18.83)×109/L提高到介入治疗后的(149.00±58.96)×109/L(t=-5.448，P=0.002)；支架植入前脾脏厚度的中位数为6.0 cm，支架植入后脾脏厚度的中位数为5.4 cm，差值中位数为-0.6 cm(Z=-2.371，P=0.018)。血氨水平从支架植入前的(66.25±21.78)μmol/L降低到介入治疗后的(44.88±10.60)μmol/L(t=3.360，P=0.012)。

讨 论

本研究显示超声能较为准确地测量Mero-rex术后桥血管狭窄处的内径及流速，行经皮肝穿门静脉造影证实狭窄并支架植入后，吻合口内径明显增宽且流速明显降低。CDFI显示桥血管狭窄处呈花彩血流，支架植入后呈较为规则的接近层流，且门静脉左支出现特征性的反向血流。此外，血小板、血氨水平及脾脏厚度在支架植入后都有所恢复和改善。本研究的创新之处：(1)研究对象均为成年人，国内外文献大多报道Mero-rex分流术用于儿童和青少年的研究；(2)首次应用超声评估Mero-rex术后桥血管狭窄在支架植入前后内径和流速的变化。

门静脉海绵样变通常发生在门静脉阻塞后的6～20 d[3]，而门静脉阻塞目前认为是继发于先天性、腹腔内感染、外伤性、肿瘤或未知原因[4]。其传统的治疗方法如断流术和门体静脉分流术侧重于控制静脉曲张破裂。然而断流术会增加门静脉压力，导致侧支循环的再建最终会加剧再出血[5]；门体静脉分流术会减少门静脉的血流量，继而发生凝血功能障碍和高血氨症[2，6]。

Mero-rex手术最早用于儿童肝移植术后门静脉血栓形成的治疗，随后迅速扩展为儿童先天性门静脉高压的治疗[7- 11]。经典Mero-rex手术是利用自体颈静脉将门静脉左支与肠系膜上静脉相连，重建门静脉生理性再灌注，降低门静脉压力。已有研究表明，Mero-rex手术能逆转门体静脉分流术引起的并发症，包括肝肺综合征、神经认知功能、高血氨症、凝血功能障碍、生长发育，还可预防肝再生结节和肝细胞腺瘤的形成[12]。因此，Mero-rex手术被认为是治疗儿童门静脉海绵样变的首选方法。关于Mero-rex手术用于成人门静脉阻塞的国内外报道较少。推测原因可能是：(1)成人桥血管较儿童冗长，容易打折、受压、扭曲；(2)成人大多有陈旧性血栓，血管床的容量变小，血流量不充足；而儿童陈旧性血栓较少，肝脏再生能力强，血管床的容量不会明显减小，能保证较充足的血流量。以上原因均容易导致成人桥血管血栓形成和闭塞。

Mero-rex术后数周或数年可能因搭桥失败发展成搭桥血管狭窄或血栓形成。临床上会有明显复发的消化道出血、脾功能亢进(脾大和血小板减小症被认为是脾功能亢进的征象)和血氨水平的升高[13- 14]。最常见于桥血管门静脉左支吻合口处狭窄，可能是由于术后切缘肝实质增生挤压搭桥血管，使其打折成角[15]。影像学上明显的狭窄，均需要经肝门静脉造影术进行评估及干预。超声引导经皮肝穿支架植入是搭桥后狭窄常见的腔内治疗方法。成功的腔内支架植入可明显改善门静脉高压症状和肝功能不全[16]。有报道儿童肝移植术中及术后支架植入可保证重建的门静脉通畅[17- 18]。关于Mero-rex术后桥血管狭窄的介入治疗，Lautz等[14]提及门静脉造影并血管内介入治疗的患者桥血管长期通畅，临床症状能够得到缓解。本研究支架植入后(其中2例另溶栓后)，随访期内未出现支架内再狭窄及血栓形成，未发生消化道出血和腹腔积液，且脾功能亢进有所改善(血小板明显提升，脾脏厚度明显变小)，血氨水平明显降低。

作为一种临床常用诊断工具，超声因其便捷、实时、无创、操作简单，早已广泛应用于门静脉手术前后的评估，包含门静脉的通畅程度(有无狭窄、闭塞或门静脉海绵样变)、血流动力学监测指标(流速和方向)、脾脏大小、静脉曲张、腹腔积液等，并评价Mero-rex术后搭桥血管的通畅性[10，19- 20]。搭桥成功的超声诊断标准应为：(1)桥血管向肝血流通畅；(2)门静脉左支主干出现左向右的反向连续性血流；(3)门静脉右支血流方向正常且流速较术前增快，并出现大量左向右分流的侧支；(4)静脉曲张消失、脾脏缩小、腹腔积液消失[21]。Mero-rex术后吻合口狭窄的多普勒超声显示为狭窄处高速射流伴狭窄后彩色混叠和湍流[22]。有报道狭窄时门静脉的流速比狭窄前快3～4倍是狭窄的特征[23]。目前尚未建立Mero-rex术后桥血管吻合口狭窄的超声诊断标准，认为纳入患者的体型和年龄差异较大，且成功建立架桥后，肝内门静脉迅速扩大，使狭窄的定量标准难以建立。本研究首次采用超声评估成人Meso-rex术后桥血管狭窄及支架植入后的内径及流速。

本研究不足之处：(1)受限于回顾性设计，样本量很少，且为单中心研究；(2)研究对象局限于成人；(3)没有纳入狭窄发生在肠系膜上静脉和脾静脉的患者。希望下一步能通过多中心大宗病例，探寻成人及儿童青少年Mero-rex术后吻合口狭窄处内径和流速的超声阈值，并在此基础上行随机对照前瞻性研究，以及早提示临床医师进行介入治疗。

综上，超声不仅能够较为准确地评估Meso-rex术后桥血管狭窄处支架植入前后的内径、流速及通畅性，还能有效监测门静脉血流动力学改变。经皮肝穿腔内支架植入处理Mero-rex术后桥血管狭窄较安全有效，中远期效果较好，患者门静脉高压症状和相关临床指标可得到缓解。