急诊护士开展心电图针对性知识技能培训对ST段抬高心肌梗死患者施救效果的意义

袁 瑜

(镇江市第四人民医院 急诊科，江苏 镇江，212003)

ST段抬高心肌梗死(STEMI)是指由多种原因导致的粥样硬化性斑块破裂，进而引起患者心肌细胞缺血和缺氧的一种急性冠脉综合征，具有发病率高、病情急骤、致残率高和病死率高等特点，是临床上诱发心源性猝死的重要原因[1]。及早对心肌梗死相关的血管行再灌注，以挽救濒临坏死的心肌细胞对于STEMI患者的救治非常重要[2]。有研究[3]发现，心电图对STEMI患者梗死部位的定位价值较高，尤其是单支血管病变患者。然而，急诊护士对心血管疾病专业知识的掌握情况参差不齐，可能错过患者的最佳诊断时间，从而影响预后。因此，强化急诊护士专业知识的培训，提高其临床鉴别诊断的能力，对于缩短STEMI患者的心肌缺血时间具有重要意义[4]。基于此，本研究旨在探讨急诊护士开展心电图针对性知识技能培训对STEMI患者施救效果的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经镇江市第四人民医院伦理委员会批准通过，选取2020年1～8月镇江市第四人民医院急诊科收治的120例STEMI患者为研究对象。纳入标准：① 符合中华医学会心血管病学分会制订的STEMI临床诊断标准[5]；② 行经皮冠状动脉介入治疗；③ 首次发病；④ 患者知情并签署同意书；⑤ 临床资料完整。排除标准：① 意识不清、存在智力障碍或合并精神系统疾病；② 合并恶性肿瘤、血液系统疾病或严重肝肾疾病；③ 诊断为陈旧性心肌梗死。将所有患者随机分为观察组(n=60)和对照组(n=60)，两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规急诊培训 对照组急诊护士开展常规急诊培训。由具备中级职称的心电图专业医师或临床经验丰富的医师应用首诊负责制和优化急救护理流程，为急诊护士介绍STEMI的发病机制、主要临床表现、与其他相关疾病的鉴别诊断、常规处置方法，以及胸外按压的方法并实施操作演练。

1.2.2 心电图针对性知识技能培训 观察组急诊护士开展心电图针对性知识技能培训。由具备中级职称的心电图专业医师和具有丰富临床经验的医师进行培训授课，提高急诊护士对STEMI患者心电图的快速准确判定。培训内容如下。

1.2.2.1 心脏解剖结构和心脏电传导基础知识 心脏传导系统起始于窦房结，还包括房室结、结间束、右束支、房室束和浦肯野纤维等。

1.2.2.2 心电图的相关理论知识 ① 正常心电图：呈窦性心律，P波幅度≤0.25 mV，宽度≤0.11 s，代表心房除极。正常PR间期为120～200 ms，代表房室传导时间。QT间期代表心室除极到完全复极时间。T波表示为心室肌快速复极电位。QRS波群表示心室除极。U波提示与复极化有关。ST段范围为0.05～0.3 mV，代表心室复极化。② STEMI心电图：根据病变部位主要可分为前壁心肌梗死(V3～V5导联)、前间壁心肌梗死(V1～V3导联)、广泛前壁心肌梗死(aVL、V1～V5、I导联)、前侧壁心肌梗死(V5～V7导联)、右室心肌梗死(V3R～V5R)、后壁心肌梗死(V7～V9导联)和下壁心肌梗死(II、III、aVF导联)。

1.2.2.3 心电图技能操作 主要包括标准导联放置位置、作用机制和心电图阅图等。① 左手手腕连接黄色导联线，右手手腕连接红色导联线，右下脚踝连接黑色导联线，左下脚踝连接绿色或黄色导联线。② 标准导联放置位置分别为：V1位于胸骨右缘第4肋间隙；V3R位于V1和V4R连线中点；V2位于胸骨左缘第4肋间隙；V4位于左锁骨中线第5肋间隙；V4R位于右锁骨中线第5肋间隙；V5R位于右腋前线第5肋间隙；V3位于V2与V4连线中点；V5位于第5肋间隙，即与左腋前V4同一水平；V6位于即第5肋间隙，即与左腋中线V4和V5同一水平；V7位于左腋后线第5肋间隙；V8位于左肩胛下线第5肋间隙；V9位于左脊柱盘线第5肋间隙。③ 心电图阅图：记录纸纵坐标表示电压，横坐标表示时间，走纸速度为25 mm/s，坐标纸由1 mm×1 mm的格子组成，纵坐标1格为0.1 mV，横坐标1格为0.04 s。急诊护士应在8 min内完成12导联心电图，对于疑似正后壁或下壁急性心肌梗死患者应实施18导联心电图。培训形式采用心电图理论授课和多媒体阅图分析，并联合模拟实操同步进行。

1.3 观察指标

(1)分别于急救前和急救后采集两组患者的静脉血液5 mL，测定N末端B型利尿钠肽原(NT-proBNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

(2)比较两组患者的入门至球囊扩张时间(D-to-B)，即入院直至接受球囊扩张的时间；并比较两组的D-to-B达标率，根据欧洲STEMI患者管理指南[6]的规定，D-to-B达标时间为≤90 min。

(3)比较两组患者的主要心血管不良事件(MACE)发生情况，包括心力衰竭住院、再发心肌梗死、心源性猝死和再次血运重建。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比较

急救前，两组间NT-proBNP和CK-MB水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。急救后，两组的NT-proBNP和CK-MB水平均显著低于同组急救前(P值均<0.05)，且观察组的NT-proBNP和CK-MB水平均显著低于对照组(P值均<0.05)，见表2。

表2 两组急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比较

2.2 两组D-to-B和D-to-B达标率比较

观察组的D-to-B显著短于对照组(P<0.05)，D-to-B达标率显著高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组D-to-B和D-to-B达标率比较

2.3 两组MACE发生率比较

观察组的MACE发生率显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组MACE发生率比较

3 讨论

急性心肌梗死发病20～30 min后，冠状动脉血流中断，心肌细胞开始出现坏死，2 h后约有50%的心肌细胞发生坏死，4 h后约有70%的心肌细胞坏死，6 h后仅有5%的心肌细胞存活，因而及时开通罪犯血管，挽救濒死心肌细胞的血流灌注，最大限度保留患者的心功能至关重要[7]。

目前，临床诊断冠状动脉病变的金标准是冠状动脉造影术，然而患者从发病到血管再通需要较长时间，行冠状动脉造影可能错过最佳的溶栓时间，导致预后较差，甚至死亡。另外，中国仅有一定级别的医院才具备数字减影血管造影机，且医师需要长期培训后才具备上岗资格。心电图检查的仪器体积小、便于移动、成本低、对患者无创伤且可重复使用，在急性心肌梗死的早期诊断中具有重要地位。临床上心肌梗死的诊断主要依靠临床症状和心电图，一般情况下，STEMI患者心电图的演变从T波缺血型发展至ST段损伤型，最后至Q波坏死型，ST段抬高多提示心肌心外膜缺血且冠状动脉完全闭塞。急诊过程中，医护人员易忽视ST段压低的诊断价值，而STEMI患者的心电图ST段压低对于判断心肌梗死程度、部位和预后具有重要意义。ST段压低，多提示心内膜缺血，冠状动脉尚未完全闭塞[8]。通过心电图检查还能够排除主动脉夹层，可较好地诊断肺动脉栓塞和缺血性胸痛等疾病，对于下壁心肌梗死患者而言，若前壁ST段出现压低，提示后壁心肌梗死，表明患者预后极差且病死率高。本研究结果显示，观察组的MACE发生率显著低于对照组(P<0.05)。提示急诊护士开展心电图针对性知识技能培训能够改善STEMI患者的预后，为患者的心电图从T波缺血型逐步演变为损伤型或坏死型保留一定时间。急诊护士经过心电图针对性知识技能培训后，能够对STEMI患者进行快速准确地诊断，并积极采取有效措施进行干预，缩短患者的救治时间，以帮助其改善预后，降低MACE的发生率。急诊工作特点为“急”和“救”，D-to-B是临床急诊救治的重要指标之一，其中D表示入门时间，B表示球囊扩张时间，缩短D-to-B能有效缩短心肌缺血时间，改善患者的预后[9]。有研究[10]发现，D-to-B过长的原因可能是由于急诊处置时间过长，对于患者的病情未能够准确判定。本研究结果显示，观察组的D-to-B显著短于对照组(P<0.05)，D-to-B达标率显著高于对照组(P<0.05)。这主要与急诊护士经心电图针对性知识技能培训后，心电图的操作速度加快，评估心电图的能力提高有关，从而加快急诊护士的处置速度，有效缩短患者的D-to-B。NT-proBNP在心肌细胞内合成，是心肌梗死的5项指标之一，其体外稳定性强，是临床上诊断STEMI患者多支血管病变的独立危险因素。CK-MB具有较高的特异性和灵敏度，是临床应用最为广泛的心肌标志物。本研究结果显示，急救后，两组的NT-proBNP和CK-MB水平均较同组急救前显著降低(P值均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P值均<0.05)。这提示急诊护士开展心电图针对性知识技能培训后，护理人员对心电图相关理论和实践知识的掌握能力显著提高，能够及早对患者进行介入治疗或溶栓治疗，从而有效降低STEMI患者的心肌损伤标志物水平。

综上所述，急诊护士开展心电图针对性知识技能培训，能够降低STEMI患者的心肌损伤标志物水平和主要不良心血管事件发生率，且有效缩短急救时间。