系统追踪法在择期首台手术准点率的PDCA应用

褚雪玲，陈水清，宁晓明，陆中奎，张碧,李合幼

(1.广东医科大学附属第三医院佛山市顺德区龙江医院，广东省佛山市 528318；2.昆山长泰医疗企业管理有限公司，江苏省昆山市 215300)

手术室是医院外科发展核心科室,择期首台手术准时率是评价手术室运行效率主要标准之一,同时也是影响手术间利用率的重要因素，更是有效利用手术室人力物力资源、降低手术费用成本、缩短病人手术等待时间、增加经济收益的基础[1]。2019年4月1日至6月30日我院手术室首台手术准时率仅24.1%，严重影响首台及接台手术的开始时间,导致病人手术等待时间延长，存在医疗安全隐患[2]。为此医院成立专项质量改进小组，2020年4月1日至6月30日运用系统追踪法在择期首台手术时间节点准点率的PDCA应用，取得显著成效。

1 调查分析

1.1 现状调查

我院是一所集医疗、科研、教学、预防、保健为一体的镇级二级甲等综合医院，2017年政校合作，成为大学附属医院，定编床位645张，年总诊疗134余万人次，年手术总例数5 000余台，年出院患者 2.7万余人次。手术室共有手术间10间，择期手术常规开放8间。根据国内及医院实际情况，我院将择期首台手术划皮时间不超过9:00为手术准时性[3]。2019年4月1日—6月30日择期首台手术308例，准时开台77例，择期首台手术准点率占24.1% (见表1)。

表1 2019年4月1日—6月30日择期首台手术准点率

1.2 原因分析

目前国内对择期首台手术划皮时间没有统一标准，各医院对择期手术时间节点未严格要求遵守，导致各环节的人员都是按自己的习惯来安排工作，随意性很强，加上各科室和员工对择期首台准时性带来的益处没有达成共识[4]，对首台手术不准时的主要原因不清楚，出现问题时互相推诿，不从自身找原因，没有整改的欲望和需求。因此，首台手术的准时性成了本院及各医院普遍存在的问题[5]，为解决择期首台手术时间节点准点率问题，2019年7月，由三甲顾问专家指导，质控科牵头，成立CQI小组成员共7人，所有成员均来自临床一线具有丰富的质量管理经验，成员来自医务部、护理部、信息科、后勤部、麻醉科、手术室等相关科室，包括专职管理人员、手术室护士长、麻醉师等。专项质量改进小组成员按照系统追踪法的PDCA管理工作步骤，通过头脑风暴法，对择期首台手术准点率可能影响因素进行原因分析汇总形成鱼骨图(见图1)。

图1 择期首台手术准点率低原因分析鱼骨图

1.3 确定要因

专项质量管理小组通过专项会议，对影响择期首台手术影响进行分析，对术科医护人员发放69份专项问卷星调查问卷，对手术间安排、接手术病人及时性、器械准备、术中配合、麻醉效果、手术护理等进行调查[6]。对影响择期首台手术准点率时间节点环节，采取系统追踪法在择期首台手术准点率的PDCA应用，设计择期首台手术时间调查表(见图2)，对2020年4月1日—6月30日323例择期首台手术进行系统追踪，对导致择期首台手术延迟各种因素利用帕累托法则(八二定律)进行统计分析，确定需改善的主要因素为：手术医生未及时到位、未按预定时间送病人、术前准备不完善等(见表2)。

表2 择期首台手术延迟因素汇总

图2 择期首台手术时间调查表

1.4 目标设定

为持续改进手术质量管理，提高手术室周转效率，节约运行成本，专项质量改进小组经过会议讨论，结合医院质量管理要求，制定项目目标值：目标值 = 现状值+(1.0-现状值)×改善重点×组能力，即24.1%+(1-24.1%)×60%×80%=60.0%,择期首台手术节点准点率≥60.0%。

2 拟定对策及实施

2.1 修订麻醉科手术室制度

经系统追踪调查，70%手术延迟主要由术科医生不准时导致[7],主要集中在骨科、手足整形外科。质控科每季度对择期首台手术现场查检、对择期首台手术超时科室进行全院通报，并发放质量整改单进行限期整改，整改效果不明显的科室进行扣罚绩效考核。医务部下发《麻醉科手术室手术安排制度》通知，明确术科手术日安排，要求择期首台手术患者必须在 8:15前送入手术室，9:00 前完成麻醉并开始手术，缩短接台手术等待时间，保障手术患者安全，缩短病人禁食时间。

2.2 优化时间节点流程

根据择期首台手术时间节点调查表，查找影响手术准点率的因素，从术前准备直至病人在手术室划皮完成时刻，涉及人群包括病区护士、运送人员、手术室护士、麻醉师、手术医生及患者。优化首台手术时间节

点工作流程：(1)病区调整送手术时间。手术医师提前查房，办理出院、换药等，当日不安排门诊班，病区专职护士提前送手术，从而保证8:15前手术病人到达手术室。(2)手术室接收手术病人时间。根据当日工作量弹性排班，缩短晨会及无菌器械交接时间，专人接收手术病人。(3)配送运行管理。提前准备配送工具，增加手术专用电梯，提高电梯转运效率，缩短配送及病人等待时间。(4)病人因素。术前1 d完成手术宣教，完善术晨病历、验单准备，处于随时待送状态。以上措施优化时间节点，缩短手术衔接等待时间，减少时间、人力、物力浪费。

2.3 信息化管理实施监控

医院引进新系统“手术麻醉系统”，分析手术各项操作时间节点进行监控与反馈，质控科每日监控择期首台手术情况，对不合理延迟及时干预，采取PDCA循环管理，不断提升择期首台手术准点率。

2.4 完善麻醉师术前访视管理

麻醉师在术前1日下午14:30—17:30进行术前访视，病房准备病历资料，完善术前相关检查、检验项目，通知病人及代理人或监护人在病区等候术前访视。因外出及检查而未术前访视的病人，由麻醉科调整时间，按规定的时限完成，避免因术前访视延迟手术开台。

2.5 完善绩效考核机制

因术科医务人员原因延误、未按接台时间送手术患者入手术室的，导致首台手术延后安排，被记录为迟到。术科每个月累积迟到3次，将上报医务部，医务部则根据具体情况减少或取消该科室下个月的手术日天数或资格，并全院通报。

3 结果

通过系统追踪法在择期首台手术准点率的PDCA运用，以及修订手术制度、优化时间节点工作流程、改善绩效考核机制等系统性质量改进[8]，影响择期首台手术准点率的因素：主刀医生不准时延迟平均时间由55 min缩短至15 min、未按预定时间送病人由30 min缩短至10 min、术前准备不完善导致延迟时间由30 min缩短至5 min、查房及交接班超时由45 min缩短至8 min，均有明显改善，由此可见，提高择期首台手术准点率可以缩短病人手术间等待时间，缩短接台手术时间，提高手术医护人员工作效率，提高手术间周转率。多部门MDT协作，以问题为导向，多环节合理调整时间，择期首台手术时间准点率由24.1%提升至78.0%，取得了明显效果(见图3)。

图3 择期首台手术准点率改善前后对比图

4 讨论

4.1 运用PDCA管理提高手术室运行效率

以PDCA的管理手法通过问卷星调查、手术室现场查检、手术系统数据分析、医护人员访谈等手段，对首台未按时开始原因分析，找出根本原因，从流程、制度的规范、明确各环节部门的职责，进行管控，定期对择期首台手术延迟情况进行全院通报，发放质量整改单，提高术科医护人员时间准时观念[9]，优化首台手术的交接流程，提高择期首台手术准点率。

4.2 完善手术信息化管理，实施多部门综合管控

医院引进新系统“手术麻醉系统”，进行后台实时监控，多部门联动以质控科牵头，医务部、护理部、后勤部、信息科、麻醉科手术室及相关术科线上+线下结合进行督导时间节点，明确责任主体，对每个环节时间节点进行分析，提高多部门工作效率及调动工作积极性，相关职能部门对手术延迟原因进行分析，及时督导科室进行整改[10]。

4.3 以问题为导向，实施精益化管理

择期首台手术延迟主要在于术科医生的不准时性，明确科室主任为第一责任人，弹性排班，合理安排病区查房、办理入院出院、换药、门诊时间，术前器械、物品准备，病人准备，纳入科室质量安全管理改善内容，实施院科两级质量质控，从根本上解决择期首台手术延迟问题，有效缩短病人术前禁食，减少手术并发症的发生[11]。

4.4 系统追踪法PDCA管理实施前后满意率比较

实施后术科医生、手术护士、手术患者对手术室护理质量工作平均满意度比实施前均有提高，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 系统追踪法PDCA管理实施前后满意率比较[人(%)]

我院通过系统追踪法在择期首台手术准点率的PDCA运用取得明显效果，择期首台手术准点率显著提升，加快手术室周转，提高手术间利用效率，提高手术室护士满意度，提高医院的社会效益和经济效益[12]。系统追踪法提供了在整体层面考察医院医疗质量与安全的平台。运用PDCA循环管理针对系统、流程评估，找出系统、流程中的缺陷，并提出改进措施的质量检查和控制方法[13]，对医院医疗安全、优质服务以及标准遵循的相关要素和多部门协作情况进行系统全面评价，从中发现整个医院系统内的潜在隐患。

对患者而言，可以缩短患者病房及手术间等待时间，减少病人空腹时间，减少患者手术并发症的发生率。间接缩短患者平均住院日，降低患者住院费用，提高患者对手术室工作满意度[14-15]。

今后我院将不断完善医院择期手术精益化管理，搭建手术时间管理数据库，从接台、首台开台、最后一台择期手术时间等对比，形成质量持续改进的长效机制，进一步提高手术效率和患者的满意度。该方法结合多部门团队协作模式，可以提升工作效率，避免浪费时间，优化流程管理，减少医疗纠纷，提高医疗质量，值得在基层医院推广应用。