自动乳腺全容积成像冠状面边缘特征对于诊断女性乳腺实性肿瘤的价值

李明 昝星有 李娜 杜亚丽 陆欣贤 朱巧英 周锋盛

手持式超声（hand-handle ultrasound，HHUS）是目前诊断女性乳腺肿瘤的最常用的超声检查方法，但HHUS由于操作者依赖性大、缺乏标准化以及可重复性差等缺点[1]，极大程度地限制了其在乳腺癌诊断中的应用。随着超声技术的逐渐发展，一种能够自动扫描乳房的三维超声成像系统应用而生，即自动乳房全容积成像（automated breast volume scanner，ABVS）。ABVS以数字方式存储数据并多平面重建图像，使超声医师可以在传统的轴向面、矢向面以外还可以在冠状面观察乳腺病变。既往研究认为，冠状面“汇聚征”虽然对于诊断乳腺恶性肿瘤特异性高[2-3]，但由于其敏感性较低，在临床上的应用受到了一定的限制。因此寻找敏感性较高的指标来解决假阴性的问题，是临床亟需解决的关键。美国放射学会2013版BI-RADS指南[4]认为乳腺肿瘤的边缘特征是鉴别乳腺良恶性病变的重要特征之一，因此本研究拟在ABVS特有的冠状面图像上观察肿块所有的边缘特征，探讨ABVS冠状面边缘特征对于诊断女性乳腺实性肿瘤良恶性的价值。

资料与方法

一、基本资料

回顾性研究无锡市人民医院自2018年5月至2020年5月期间就诊的乳腺实性肿瘤女性患者，均取得组织病理学结果。同一患者有多个实性肿块时分别评价。

纳入标准：（1）乳腺实性肿瘤；（2）肿块最大直径≤40 mm；（3）HHUS及ABVS检查前未行穿刺活检或放化疗。

排除标准：（1）HHUS或ABVS图像质量欠佳，诊断困难；（2）HHUS检查与ABVS检查时间间隔＞1周；（3）接近乳头的实性肿瘤；（4）非肿块型乳腺肿瘤。

基于以上排除标准，符合纳入标准的女性患者共206例（230个肿块）纳入研究，其中良性组97个肿块，恶性组133个肿块。患者年龄26～83（52.4 ± 12.7） 岁，直 径3.67～37.33（15.45 ±7.66）cm。本研究获得无锡市人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、检查方法

（一）HHUS

采用西门子Acuson Oxana 2超声诊断仪，9L4探头，频率4～9 MHz。嘱患者仰卧位并暴露胸部，手臂上抬，根据乳房及肿块的大小和深度调整增益、频率、焦点及深度等参数，以达到图像最佳优化。HHUS首先单纯观察肿瘤边缘特征，恶性特征包括“毛刺征”、“虫蚀征”、微分叶、成角、边缘模糊或高回声晕，在肿块的边缘特征典型的切面留存10 s动态录像。之后综合观察肿块的边缘（光整、不光整）、形态（规则、不规则）、生长方位（水平位、非水平位）、内部回声（高回声、等回声、低回声、极低回声）、钙化（粗钙化、微钙化）、后方回声特征（无变化、增强、衰减、混合性改变）、肿块的相关特征（周围结构扭曲、导管扩张等）、彩色多普勒特征（无或正常走行血流信号、粗大扭曲血流信号）以及频谱多普勒特征（阻力指数＜ 0.7，阻力指数≥0.7）。诊断标准为：边缘恶性特征≥2项、HHUS所有恶性特征≥3项即诊断为恶性；边缘恶性特征＜ 2项、HHUS所有恶性特征＜ 3项即诊断为良性。根据观察内容标准化存图，由两名不知病理结果的高年资乳腺超声医师读图，当两名医师的诊断不一致时，引入第三名更高年资医师，协商确定。

（二）ABVS

在手持超声检查结束后，患者仍保持原有体位，由技术员使用西门子Acuson Oxana 2集成的ABVS系统对女性患者进行检查。切换至ABVS的14L5BV探头，频率5～14 MHz，调整增益、频率、焦点和深度并优化图像。每次扫描可自动获取15.4 cm × 16.8 cm × 6 cm的乳房容积数据。扫描的厚度定为1 mm；根据乳房的大小选择扫描的次数。对于正常的乳房，进行前后位、外侧位和内侧位的容积扫描即可；较大的乳房则需要增加额外的扫描位（如上位、下位、腋下及其他体位等）。采集的容积图像会自动从Acuson Oxana 2 ABVS发送到专用的乳腺超声检查工作站。每次扫描均包括乳头，并用小方框标记，以免与低回声肿块混淆。本研究由两名高年资乳腺超声医师在不知HHUS诊断结果且不知病理结果时观察ABVS冠状面边缘恶性特征，包括“汇聚征”、“毛刺征”、“虫蚀征”、微分叶、成角、边缘模糊和高回声晕。无论是否出现其他冠状面边缘特征，只要出现“汇聚征”即诊断为恶性；未出现汇聚征者冠状面其余边缘恶性特征≥2项即诊断为恶性，出现以上特征＜ 2项即诊断为良性；以上征象需在冠状面≥3个层面出现。当两名医师的诊断不一致时，引入第三名更高年资医师，协商确定。

三、统计学分析

采用SPSS 20.0 软件统计分析，计量资料采用（x±s）表示，ABVS的边缘特征联合HHUS的所有特征采用并联试验，即两者之一为阳性即为阳性。ABVS的恶性边缘特征、HHUS的恶性边缘特征、单纯HHUS的所有恶性特征以及ABVS的恶性边缘特征联合HHUS的所有恶性特征之间敏感性和特异性的比较采用配对卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。一致性检验采用Kappa检验，0.75≤Kappa＜ 1为两者一致性良好，0.4≤Kappa＜0.75为一致性一般，Kappa＜ 0.4为一致性较差。

结 果

组织病理学结果见表1。

表1 230个女性乳腺肿瘤的组织病理结果

特征诊断结果见表2，ABVS冠状面的恶性边缘特征诊断女性乳腺实性肿瘤的敏感性高于HHUS的恶性边缘特征（见图1），ABVS冠状面的恶性边缘特征结合HHUS的所有特征诊断乳腺实性肿瘤的敏感性高于单纯HHUS（见图2）。

图1 患者女，74岁，左乳实性乳头状癌

图2 患者女，45岁，左乳导管原位癌

表2 恶性特征诊断结果

讨 论

HHUS是目前女性乳腺筛查的主要方法之一，随着超声检查新技术的发展，ABVS作为一种新的乳腺癌诊断技术凭借其优势在临床上应用越来越广泛。ABVS可以获取乳腺组织的冠状面、矢状面以及横断面的三维信息，更加立体地展现乳腺组织结构的解剖特征和空间立体信息，可以进行更加标准化的储存和测量。同时，ABVS系统没有操作者的依赖性，重复性也较好[5]。

ABVS全新的冠状位图像给超声医师提供了全新的视角，该切面与外科手术视野一致，且是早期观察乳腺恶性肿瘤浸润性生长的最佳切面[6]。研究发现[7]，乳腺肿瘤的边缘恶性特征（边缘毛刺、边缘成角、边缘模糊和边缘微分叶等）均与ABVS上的恶性肿瘤相关。边缘毛刺具有较高的阳性预测价值，并与恶性肿瘤密切相关[8]。边缘微分叶和边缘成角与恶性独立相关，并产生良好的诊断性能[9]。尽管2013版BI-RADS指南不再将高回声晕作为一项单独的恶性边缘指标，它认为乳腺脓肿也可能出现高回声晕；但是乳腺脓肿毕竟少见且有特定的病史，故在实际工作中，高回声晕仍然有很高的诊断价值[10]。“虫蚀征”是肿瘤局部浸润的表现[11]；冠状面“汇聚征”则是ABVS特有的征象，有学者指出其特异性可达100%[3]。

本研究纳入了2013年美国放射学会BI-RADS定义的所有边缘特征，并加入了国内超声专家广泛认可的高回声晕；对于乳头附近的实性肿瘤，因受乳头牵拉容易对肿块边缘特征误判造成假阳性，因此未纳入。本研究采用两位高年资医师盲法读图的方法，ABVS冠状面除“汇聚征”以外，其他边缘恶性特征须≥2项且出现层面≥3层，HHUS边缘恶性特征须≥2项且在边缘特征典型的切面观察10 s动态录像，以增加边缘特征判定的稳定性。ABVS除了可检出HHUS可见的边缘恶性特征，三维重建后还可获得额外的信息；其冠状面较HHUS能检出更多的恶性边缘特征，联合HHUS可明显提高诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性，使更多的乳腺恶性肿瘤得以及时发现并获得有效治疗；ABVS明显提高敏感性的同时仅略降低特异性，综合诊断效能也得到明显提高。由于HHUS和ABVS对于肿块边缘特征的判定均是基于灰阶超声，因此两者的诊断一致性良好。ABVS扫描时需要对乳腺施压，压力会导致乳腺肿块前后径的变化[9]，从而导致冠状面影像特征的重叠，对于肿块边缘等影像特征判断更为可靠，且冠状位图像与乳腺导管小叶的放射状系统较为一致[12]。因此冠状位图像能更清晰显示恶性肿瘤浸润的边缘及其与周围组织的关系。

然而，ABVS也有其固有的缺陷，比如对于乳腺肿瘤“生长方位”的判定不可靠[9]，无法改变扫查角度，不能显示血流信号[13]；对于很大的肿块或明显突出于皮肤的肿块扫查困难，无法扫查腋下淋巴结等[14]。HHUS的小探头可能会导致遗漏、可重复性差，并且高度依赖检查者的经验[15]，而ABVS联合HHUS可以有效克服彼此的缺陷。故ABVS冠状面联合HHUS的超声特征可以获得更高的诊断效能。因此临床工作中，应先行HHUS系统性扫查，再行ABVS扫查，重点观察ABVS冠状面的边缘特征。

本研究尚存在一些不足之处，在实际工作中，ABVS还可提供除冠状面的边缘特征以外的其他诊断信息，如是否可发现HHUS未检出的病灶[16]、对微钙化的检出率是否优于HHUS[17]等还需要进一步的探索和研究。

综上，ABVS冠状面可以提供更多的乳腺肿瘤边缘特征，利用ABVS冠状面的边缘恶性特征诊断女性乳腺实性肿瘤的敏感性高于HHUS的边缘恶性特征，利用ABVS冠状面的边缘恶性特征联合HHUS的所有特征可以提高诊断女性乳腺恶性肿瘤的敏感性。