脑膜中动脉栓塞联合硬通道穿刺治疗慢性硬膜下血肿初探

张浩宇 宋英伦 杨洪超 贾建文 钟红亮 李雄 李彤 汪阳 刘赫

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是最常见的疾病之一，总体人群年发病率约为3.4～58/100 000[1]。CSDH尤其好发于老年人，在年龄大于80岁的人群中，年发病率甚至高达127.1/100 000[2]。CSDH的一般治疗方法为钻孔引流术，但主要缺点是术后复发率较高。文献报道的CSDH钻孔引流术后复发率高达5%～30%[3]，尽管有文献证实，围手术期口服小剂量阿托伐他汀能够有效降低复发率，但仍有约4.8%的患者复发[4]。CSDH的复发已成为影响患者预后的关键问题。

关于CSDH的形成机制尚无定论，目前一种理论是“血管外膜形成、再出血”假说[5-6]。该学说认为，外伤等血肿形成的诱因造成了局部硬脑膜的破坏、出血；硬脑膜下积血产生后，在一系列纤溶及炎性介质的参与下，可以引发非特异性炎性反应，使得大量的胶原蛋白和成纤维细胞散布于硬脑膜的内表面，从而形成CSDH包膜的外膜。这些外膜上存在大量新生的脆弱的毛细血管，这种血管通透性高，会导致大量血浆外渗以及反复出血，从而使CSDH持续扩大[7]。而CSDH外膜上新生血管的供血主要来自脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）。

近年来文献报道，通过介入手段栓塞MMA能够阻断CSDH外膜新生血管供血，减少新生血管生成及渗出，从而达到治疗CSDH的效果，且与单纯行传统钻孔引流术相比能够减少血肿复发、促进血肿吸收，且创伤更小[3,8-11]。但目前相关报道较少，且皆源自国外文献，尚未发现国内有相关研究报道。本研究通过为CSDH患者实施MMA栓塞治疗，初步探索和验证其安全性和有效性。

资料与方法

一、一般资料

自2019年7月至2021年2月，共纳入40例于首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科接受手术治疗的CSDH患者。其中2020年8月至2021年1月期间，5例CSDH患者接受MMA栓塞手术，包括 4例原发CSDH患者接受了同期脑膜中动脉栓塞和硬通道穿刺手术治疗；1例患者接受了单纯硬通道穿刺引流术后1个月出现复发，实施了MMA栓塞。

MMA栓塞术患者的纳入标准包括：（1）复发CSDH；（2）原发CSDH血肿厚度大于10 mm，脑组织明显受压；（3）原发CSDH，患者症状明显。患者的排除标准包括：（1）患者发生脑疝，亟需钻孔引流术缓解颅内高压；（2）原发CSDH，血肿厚度小于10 mm，且无明显症状；（3）脑膜中动脉与颅内血管存在异常沟通；（4）患者一般状况较差，无法耐受介入手术；（5）患者或家属拒绝介入手术治疗。

二、治疗方法

患者于杂交手术室中首先接受脑膜中动脉栓塞术。在局部麻醉加强化镇痛下，5F或6F指引导管留置于病变侧颈外动脉行脑血管造影（Philips FD20），并利用影像融合技术确认与CSDH相关MMA责任分支动脉，0.014 synchro微导丝（Stryker）配合echelon-10微导管（Metronic）超选入脑膜中动脉，撤出微导丝，经微导管注入二甲基亚砜（DMSO）0.3 mL，在空白“路径图”下，缓慢注入Onyx胶，根据需要选择性栓塞额支、顶支及枕支中的责任分支，同时避免过度返流。栓塞完毕后复查造影，观察栓塞效果。

对于伴有中线移位或血肿厚度大于15 mm的患者，在MMA栓塞后行硬通道穿刺引流术。根据头部CT显示的血肿部位，选取血肿最厚部位，使用2.0 cm长度硬通道穿刺针钻透颅骨，接无菌引流管，使用Xper CT确认穿刺针位置准确后，生理盐水反复冲洗至引流液色淡，接无菌引流袋。术后根据复查CT情况，每日持续等位引流，必要时给予尿激酶鞘内注射，48～72 h拔除穿刺针。

三、随访与观察

本研究主要观察患者的并发症及术后复发情况。患者术后48 h复查头部CT观察颅内情况后拔出穿刺针，出院后每2～4周来院复查头部CT，随访患者血肿变化情况，并与出院前CT进行比较，如出现血肿厚度增加或血肿密度增加则定义为血肿复发。通过定期电话随访了解患者症状变化，术后出现与手术相关的新发症状定义为出现术后并发症。

结 果

一、患者资料及疗效分析

35例接受单纯硬通道穿刺引流的CSDH患者，手术过程均顺利，手术成功率100%。35位患者平均年龄（73.5 ± 14.1）岁，其中24位（68.6%）存在明确外伤史。患者平均血肿最大厚度（24.0 ±5.1）mm，平均中线移位（7.9 ± 4.1）mm。所有35位患者术后复查头部CT显示血肿清除良好，无手术相关并发症。平均随访时间（8.1 ± 3.7）周，随访期间2例（5.7%）出现复发。复发的2位患者中，1位患者接受MMA栓塞治疗（病例2）；另1位患者家属拒绝进一步治疗。

5例CSDH患者共进行了7次脑膜中动脉栓塞治疗，栓塞过程顺利，手术成功率100%。表1中列出了5位患者的病例特点。5位患者平均年龄（73.4 ± 15.7）岁，其中3位患者（60%）1个月内存在明确外伤史，1位患者（20%）长期口服抗血小板药物史。患者平均血肿最大厚度为（21.6 ±6.4）mm，平均中线移位（5.6 ± 4.9）mm。术前患者主要症状包括肢体无力（80%）及头痛（20%），我们的病例组中包括了4例原发病例（80%）以及1例复发病例（20%）。4位原发CSDH患者均先接受血肿侧MMA栓塞术后再接受硬通道穿刺引流术；其中病例3为双侧CSDH患者，由于患者右侧血肿量较小（最大厚度小于10 mm），故行双侧MMA栓塞后仅行左侧硬通道穿刺引流。1位患者为穿刺引流术后复发CSDH，鉴于患者症状不明显且无明显中线移位，我们选择了单纯栓塞双侧MMA为患者治疗。术中及术后均未出现并发症，手术成功率100%，中位随访时间为（19 ± 7）周，患者术后症状均较前缓解，且随访过程中均无复发表现。

表1 接受脑膜中动脉栓塞患者的病例特点

二、典型病例

病例1：患者为63岁女性，发病2个月前于外院行右侧椎动脉瘤栓塞术，术后逐渐出现右侧肢体无力、走路不稳，行头部CT检查提示左侧额颞顶慢性硬膜下血肿，最大血肿厚度23.6 mm（图1A）。患者入院后行左侧MMA栓塞及左侧慢性硬膜下血肿硬通道穿刺引流术，手术过程顺利，术后造影显示MMA额支及顶支闭塞（图2）。术后引流2 d后复查CT提示血肿清除满意，顺利拔除穿刺针（图1B），患者症状较入院时缓解，未出现并发症。术后2个月随访时复查CT提示血肿无复发（图1C），患者症状明显改善。

图1 病例1，左侧额颞顶CSDH，术中及术后的头CT平扫

图2 病例1，术中造影确认左MMA额支为CSDH相关供血动脉，并实施栓塞术

病例2：患者为83岁男性，发病前1个月曾有头部外伤史，当时患者无明显不适，未就诊。半个月前逐渐出现头痛、头晕、双下肢无力，行头部CT检查提示为双侧慢性硬膜下血肿（图3A）。患者入院后接受双侧硬膜下血肿硬通道穿刺引流术，术后引流2 d，复查提示血肿清除满意，患者症状较前缓解，患者顺利出院（图3B）。随访5周后，患者仍偶有头痛，复查头部MRI提示右侧慢性硬膜下血肿复发，保守治疗无效，最大血肿厚度14.1 mm（图3C）。为防止血肿进一步发展，患者于我院接受双侧MMA栓塞术，栓塞过程顺利（图4），患者无围手术期并发症，顺利出院。术后1个月复查头部MRI，血肿较前明显减小（图3D），患者症状缓解。随访19周患者无明显症状，无血肿复发表现。

图3 病例2，双侧慢性硬膜下血肿穿刺术后5周复发，术前术后影像学检查

图4 病例2，双侧慢性硬下血肿穿刺术后5周复发，术中情况

讨 论

CSDH的传统外科治疗方法主要是血肿钻孔引流术。对于症状明显、血肿占位效应明显、中线移位的患者，血肿钻孔引流术能够尽快缓解高颅压、清除血肿、缓解患者的症状，此时钻孔引流术仍为首选治疗方法。虽然复发的危险因素包括高龄、脑萎缩、口服抗凝药物、凝血功能异常、血肿量较大、双侧CSDH、血肿内信号混杂、手术后未放置引流、术后颅内积气等[5,12]，但根本原因在于无法彻底清除CSDH外膜，这使得传统钻孔引流术复发率较高。对于多次复发或高复发风险的CSDH患者，行MMA栓塞治疗能够降低复发率、促进血肿吸收，是可选的治疗方法之一[8,12]。

尽管早在20余年前，就有关于MMA栓塞治疗CSDH的研究的报道[13]，且近年来有大量关于使用MMA栓塞治疗CSDH的研究取得了不错的结果，但大多数的研究纳入的病例数较少，且患者的入组标准及治疗方法不统一，难以提供决定性的证据支持。一项纳入138例CSDH患者的前瞻性多中心实验结果显示，在接受单纯MMA栓塞治疗的CSDH患者中，95.9%的患者血肿发展得到控制；70.8%的患者在随访期间血肿厚度减少50%以上；仅有9例（6.5%）的患者在随访过程中需要接受进一步外科手术治疗；随访期间未发现与MMA栓塞有关的并发症[14]。这一研究证实了MMA栓塞术治疗CSDH的安全性和有效性。本组病例中，病例2及病例3的右侧血肿采取了单纯MMA栓塞的治疗方式，分别随访19周，结果显示两位患者的血肿体积均缩小50%以上，无复发表现。

另外，MMA栓塞联合钻孔引流治疗CSDH的效果也优于单纯钻孔引流。一项纳入46例CSDH患者的随机前瞻实验的试点研究结果显示：MMA栓塞联合钻孔引流治疗原发CSDH与单纯钻孔引流相比能够加速血肿的吸收，但血肿复发率未见明显统计学差异[15]。该研究缺点是样本量较小，联合治疗组和单纯钻孔引流组的病例数分别只有21例和25例，所以关于MMA栓塞与钻孔引流联合治疗CSDH的优势仍需大宗病例的研究结果支持。本研究中，接受 MMA栓塞联合钻孔引流术治疗CSDH的患者术后复发率小于接受单纯钻孔引流术治疗CSDH的患者，在一定程度上提示MMA栓塞联合硬通道穿刺引流可能能够减少患者术后复发，但由于样本量较小，仍需后续大样本量的研究证实。

目前还有一些研究主要针对利用MMA栓塞治疗复发CSDH。Link等[8]利用单纯MMA栓塞治疗了6例CSDH患者，其中5例在随访过程中血肿明显缩小，只有1例患者出现血肿增加再次接受了钻孔引流术治疗。Kim等[11]回顾了43例复发CSDH患者，其中20例复发后接受MMA栓塞，23例接受传统钻孔治疗，结果显示MMA栓塞组的患者血肿再复发率更低，且脑组织复原时间更短。Tempaku等[16]的研究主要针对反复复发（复发≥2次）的CSDH患者，其中4位钻孔引流术后反复复发的CSDH患者接受了MMA栓塞联合钻孔引流治疗，1位患者接受了单纯MMA栓塞，5位患者均未再出现复发。我们的研究中，有1位复发CSDH患者接受了单纯MMA栓塞治疗，随访过程中患者血肿明显减小，未再出现复发。虽然上述研究病例数普遍较少，但研究结果均肯定了MMA栓塞对于治疗复发CSDH特别是反复复发的CSDH的治疗效果，能够有效减少CSDH的再复发。

当患者口服抗血小板药物或抗凝药物时，钻孔引流术常需要暂停此类药物的使用，以避免造成出血等并发症，而MMA栓塞手术则不受此类药物影响[3]。故对于伴有相关基础疾病不适合停用抗凝、抗板药物的患者，单纯MMA栓塞或MMA栓塞联合钻孔引流可能是更好的选择。

目前已有的各项研究中进行MMA栓塞时所用的材料也各不相同，常用的材料包括聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）[8-11]、N-羟丁基 2-氰基丙 烯 酸 酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）[17]、Onyx胶[3]以及弹簧圈[18-19]等。尽管有研究者认为PVA能够弥散至更末梢的血管，所以栓塞效果要优于Onyx胶和NBCA[9]，但目前并无充分的证据证明不同栓塞材料的手术效果之间存在差异[14]。本病例组采用Onyx胶作为栓塞材料，所有患者手术过程均顺利，栓塞效果良好。操作中需注意，注入栓塞材料时要谨慎，避免栓塞材料返流或通过MMA与眼动脉的吻合支进入颅内而引起相应并发症。

综上所述，我们率先开展MMA栓塞联合硬通道血肿穿刺引流术治疗CSDH，并取得了良好效果，初步证实了该术式治疗CSDH的安全性及有效性。而且MMA栓塞术操作简单，安全性高，有利于临床推广。但本研究仍有其局限性，需要更多病例积累和更长期的随访结果，来提供更加确凿的依据。