不同预处理方式联合超声监测下清宫术治疗外生型CSP的疗效及安全性

王建爽 张海静 王雪松 文颖 周子敬

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指孕囊未能正常种植于子宫腔内，而异位着床于前次剖宫产术子宫切口瘢痕位置。子宫切口瘢痕处肌层菲薄、血流丰富，随着孕囊的生长发育，引起绒毛粘连、胎盘植入，可导致大出血、子宫破裂等严重后果[1]。CSP大多预后凶险，一经确诊，应尽早终止妊娠并清除孕囊，不建议选择期待治疗[2]。CSP的治疗方法繁多，主要治疗目标为预防大出血和保留子宫[3-4]。CSP可分为两种类型，一种是孕囊朝宫腔宫颈内生长，绒毛植入较浅的内生型；一种是外生型，孕囊朝外肌层方向生长，绒毛植入较深，甚至可入侵膀胱壁，大出血、子宫破裂的发生风险高于内生型[5]。一旦明确CSP诊断与分型，应依照不同分型选取不同的治疗方案，以减少出血量和并发症，可使患者更大获益。本研究以外生型CSP为研究对象，回顾性对比分析超声监测下清宫术联合不同预处理方法治疗外生型CSP的效果。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2016年12月我院妇产科收治的76例外生型CSP患者。纳入标准：（1）既往有剖宫产病史；（2）有停经史，伴阴道流血或下腹部隐痛；（3）血β人绒毛膜促性腺激素（betahuman chorionic gonadotrophin，β-HCG）浓度明显升高；（4）超声提示CSP为绒毛植入子宫瘢痕处深肌层，孕囊朝膀胱及腹腔生长的外生型；（5）生命体征稳定，无子宫破裂，无腹腔出血；（6）无重要脏器严重疾患和恶性肿瘤；（7）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）内生型CSP、其他类型的异位妊娠、正常宫内同时妊娠；（2）自发性流产；（3）接受过相关治疗；（4）凝血功能异常，感染和免疫疾病；（5）对所用药物有过敏史；（6）病例资料不完整。

二、超声诊断及分型标准

超声诊断标准[6]：宫腔、宫颈内无孕囊，病灶位于峡部；孕囊或包块位于膀胱与子宫前壁之间或剖宫产瘢痕处，孕囊与膀胱子宫肌层变薄，矢状面可见子宫前壁中断；彩超成像发现孕囊周边丰富环状血流信号，脉冲多普勒显示高速、低阻动脉血流图；附件区未探及包块。参照Vial等[7]分型标准，孕囊向宫颈部或宫腔内生长为内生型；孕囊朝外肌层方向生长，甚至可入侵膀胱壁为外生型。

三、分组

76例外生型CSP患者按照治疗方法分为MTX组[囊液抽吸+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术]、UAE组[MTX灌注+子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）+米非司酮口服+超声监测下清宫术]。

两组患者在年龄、距末次剖宫产时间、停经时间、瘢痕处子宫肌层厚度、病灶直径和血β-HCG浓度等术前一般临床资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组一般临床资料比较

四、手术方法

MTX组患者膀胱排空后，取截石位，5%碘酒消毒铺巾。超声引导下采用16G一次性采卵针沿阴道穹窿宫颈薄弱部位穿刺，达到胚囊后沿胚芽部位抽吸囊液，吸净后向孕囊内注入MTX注射液（辉瑞制药有限公司，美国）50 mg/m2。

UAE组患者常规消毒、局麻起效后，采用seldinger 技术选取右股动脉穿刺，导丝指引下将4F Cobra2导管插入左髂内动脉后行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明确子宫开口位置后，将导管置入子宫动脉主干。每侧子宫动脉注入MTX 30 mg，再使用明胶海绵颗粒（直径710 μm）对子宫动脉进行栓塞。双侧栓塞成功（主干显影而分支不显影为栓塞成功[8]）后撤出导管及鞘，压迫止血和加压包扎，术后肢体常规制动 4～6 h。

两组患者经以上处理后，口服米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，中国）50 mg/d，连续服用2～3 d，以促进宫颈软化。UAE组栓塞后3 d清宫；MTX组注入MTX后7 d复查血β-HCG浓度水平及孕囊周边血供，如血β-HCG浓度成倍下降，或超声提示孕囊周边血流明显减弱者，行超声监测下清宫术。

五、观察指标

（一）临床治疗指标

包括临床治愈率、术中出血量、中转开腹手术比例、β-HCG恢复（定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下）时间、术后阴道流血时间、住院日数以及住院费用。治疗3 d后，血β-HCG水平持续下降，7 d下降≥ 20%，超声检查显示子宫下段异常回声明显减小，未见子宫内出血及月经异常，临床指标明显缓解，为临床治愈[9]；治疗后孕囊未见缩小，血β-HCG降低不明显，甚至出现阴道流血增加、腹痛加重以及需行强化治疗（开腹手术），为治疗失败。β-HCG恢复时间定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下时间。

（二）术后随访

包括月经恢复时间、术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP 复发率。对比剂注入后均匀弥散，输卵管完全显现，为输卵管通畅；对比剂注入后弥散范围小而不均匀，输卵管显影尚可，走形迂曲，为输卵管通而不畅；对比剂注入时阻力大并存在明显反流，无弥散，输卵管显影不清，为输卵管阻塞[10]。

（三）术后不良反应及并发症

包括发热（＞ 38℃）、白细胞下降（＜ 3.5×109/L）、下腹疼痛、恶心呕吐、肝肾功能受损等。

六、统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验或Fisher精确概率法处理。P＜ 0.05认为数据差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床治疗指标比较

UAE组临床治愈率、β-HCG恢复时间、住院费用高于MTX组（P＜ 0.05），术中出血量、中转开腹手术率、阴道流血时间、住院日数低于MTX组（P＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组临床治疗指标比较

二、两组术后随访情况比较

UAE组月经恢复时间长于MTX组（P＜ 0.05），但术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP复发率比较，无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组术后随访情况比较[n（%）]

三、两组不良反应及并发症比较

两组患者术后发热、白细胞下降、下腹疼痛、 恶心呕吐发生率比较无统计学意义（P＞ 0.05），均未发生肝肾功能受损等严重并发症。见表4。

表4 两组不良反应及并发症比较[n（%）]

讨 论

CSP早期症状不典型，常与早孕等相混淆，一旦确诊为CSP，应尽快终止妊娠，选择药物和/或手术治疗。CSP病因不明，可能机制为子宫剖宫产术后切口愈合不良，引起子宫疤痕处与子宫内膜之间发生微小腔隙，再次妊娠时，孕囊会在该腔隙内中植入和生长，瘢痕肌层和纤维组织包绕胎囊，使胎囊与子宫腔隔离。治疗方案也存在争议，一般认为单一方法的疗效欠佳，不良反应较多，应根据患者β-HCG值、孕囊大小、孕囊位置及血供、妊娠并发症，并结合患者意愿及医疗条件，采用联合方案治疗。

清宫术操作简便，费用低廉、患者恢复快，可直接清除孕囊，超声监测下可清晰显示孕囊着床部位，准确测量子宫膜层与胎囊的距离，指导药物和手术的精准治疗[11-12]。但由于CSP患者剖宫产瘢痕处肌层薄弱，盲目清宫治疗易引起大出血及子宫破裂，仅适用于孕周较短的内生型CSP患者。而对于向外肌层、向膀胱壁生长的外生型CSP，在行清宫术前多使用药物、UAE等方法进行预治疗，以降低术中大出血风险和提高疗效[2,13]。

药物对CSP的治疗作用主要是阻断滋养细胞增生，有效破坏绒毛，使胚胎发育停止和坏死并逐渐吸收。目前常用药物包括MTX、米非司酮等。MTX为抗叶酸代谢类药物，对滋养细胞高度敏感，能够特异性选择作用于增殖细胞，抑制胚胎生长发育[14]。米非司酮是具有终止妊娠作用和抗孕酮作用的一种甾体类激素，不仅能有效杀死胚胎，同时还能与内源性孕酮竞争性结合，使绒毛和蜕膜变性，加速黄体萎缩和胚胎死亡，但对于其临床疗效尚存在争议[15]。MTX孕囊内注射配合囊液抽吸，再给予米非司酮，孕囊局部药物浓度增加，能够使药物更有效地作用于胚胎和滋养层细胞，降低胚胎对子宫内膜的黏附力，与全身用药相比，可显著增强杀胚效果[16]，并减轻MTX对患者的毒性作用。临床实践中阴道超声与腹部超声相比应用更为广泛，源于其显像更清晰，有利于监测较短针头药物注入，能够减小对孕囊周围组织的损伤，此外超声影像对杀胚药物注入成功的改变敏感，表现为胎心动变慢和孕囊实质回声增强、清晰度下降[17]。

UAE是指选择性双侧子宫动脉置管后，再使用明胶海绵颗粒等对子宫动脉进行栓塞以阻断子宫血流的方法。UAE术中使用MTX，可以发挥MTX对滋养细胞的抑制作用和对绒毛的破坏作用，促使妊娠组织坏死脱落，有助于后续清宫术对病灶的清除[18-19]。本研究中，两组临床治疗指标比较，UAE组除住院费用外均优于UAE组。有研究发现，囊液抽吸联合MTX孕囊注射联合清宫术治疗 CSP的疗效可靠，但β-HCG恢复时间较长[20]；而UAE、MTX灌注联合清宫术是国际公认的CSP治疗方法[21]，一般栓塞后尽早手术为佳，可免子宫血供形成侧支循环。目前临床常用的UAE治疗方案包括UAE +超声监测下清宫术和MTX灌注+ UAE +超声监测下清宫术，单纯UAE +清宫术治疗外生型CSP易有绒毛组织残存；而UAE、MTX灌注联合清宫术能够有效抑制胚胎生长发育，有利于清宫术（dilatation & curettage，D & C）后残留绒毛的清除，但对胃肠道、肝肾、血液系统均有不良影响。有研究表明，UAE 或子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemotherapy embolization，UACE）对内生型CSP治疗效果无显著差异，可能原因为内生型孕囊未侵入肌层，妊娠物较易清除，少有绒毛残留；而对于外生型CSP，UACE在减少阴道出血、β-HCG恢复时间、二次治疗等方面均优于UAE[22]。有学者认为UAE会临时性阻断动脉血流，减少卵巢灌注，从而影响患者子宫内膜的修复和未来的生育能力[23]。目前大多数意见认为UAE较为安全：明胶海绵颗粒栓塞剂注入子宫动脉后，2～3周开始可被逐渐降解吸收，子宫动脉4周内可复通，理论上不存在因栓塞导致卵巢功能受损而影响生育功能[24-26]，另外栓塞后血流会通过交通支向卵巢恢复灌注，能够保留盆腔脏器的侧支血供，不会影响患者的远期生育功能[27]。有研究[28]认为，卵巢被误栓是导致卵巢功能受损的主要原因，因此除了术前进行指征评估外，操作时还要注意远期生育能力的保护。

综上所述，与囊液抽吸+ MTX孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术相比，MTX灌注+ UAE +米非司酮口服+超声监测下清宫术治疗外生型CSP的效果更为显著，且对患者远期生育能力无明显影响。