介入置管行臭氧水冲洗治疗胸腹腔感染合并外瘘的临床观察

高西杰 李新民 唐水英 郝柯楠 吴德堤 田晨 何晓峰

胸/腹腔感染合并外瘘多由手术或外伤引起，抗生素及常规保守治疗效果往往不佳，部分患者容易形成外瘘，常常合并继发感染、体液丢失、内环境失衡、器官功能受损、营养不良等一系列问题；外瘘一旦形成将使治疗困难程度明显升高，病死率亦明显增加[1-3]。研究显示臭氧水对细菌、病毒、真菌等均有较好的杀灭作用，且臭氧水代谢后分解为氧气和水，即使反复使用也不会有耐药菌产生[4-5]。本研究尝试用臭氧水低压持续灌注冲洗治疗胸/腹腔感染合并外瘘形成的患者，取得了较好效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集因手术或外伤导致的胸/腹腔感染合并外瘘形成的患者资料，16例患者均在我科经过抗生素抗感染及其他综合治疗措施，但治疗效果不佳：男性11例，女性5例，年龄23～78岁，平均（53.438 ± 15.902）岁；胸腔感染合并外瘘7例，腹腔感染合并外瘘9例；14例患者检出1～4种细菌。抗生素平均使用天数（24.813 ± 15.018）d，平均住院天数（78.625 ± 80.192）d，平均抗生素费用（10 648 ± 7 746）元，平均总费用（186 194 ±310 906）元。（见表1）

表1 16例患者的一般资料

二、方法

（一）插管方法

合并消化道外瘘者首先经瘘道放置6F胆道引流管（COOK，美国）或造影导管至瘘道内口附近作为输入端，造影调节引流管深度使大部分末端侧孔进入肠腔内冲洗内容物使其不进入瘘道，小部分在瘘道内冲洗保持一定臭氧浓度，同时放置一根8.5F胆道引流管（COOK，美国）在瘘道内作为引流管。胸/腹腔内局限性感染并脓腔形成者经瘘道放置8.5F胆道引流管充分引流，同时在影像引导下穿刺脓腔另一端，DSA透视下将KMP导管（COOK，美国）与泥鳅超滑导丝配合置于脓腔内，抽出脓液造影证实后交换成5F猪尾导管（COOK，美国），保留固定猪尾巴导管并经其滴注臭氧水行冲洗治疗，与引流管形成循环。

（二）臭氧水制作方法

设备采用医用臭氧治疗仪（前沿ZBMT-80B，山东淄博），保持室温在20℃，将蒸馏水500 mL装进水臭氧化装置，臭氧浓度菜单上选择10 μg/mL[6-8]，所制臭氧水立即使用。所使用臭氧气体浓度为15～25 μg/mL。

（三）治疗方法

采用微量泵将浓度为10 μg/mL的臭氧水经输入端导管持续低压灌洗伤口，滴速为42 mL/h，保持引流通畅。瘘管变细，引流量明显减少后，均换为5F造影导管行臭氧水滴注或臭氧气体灌注。为防止对肠道黏膜的损害，肠瘘瘘道灌注臭氧气体浓度为15 μg/mL；软组织感染窦道臭氧气体浓度 25 μg/mL；治疗过程见图1。所有患者均同时配合臭氧大自血疗法[9-11]，即100 mL自体全血加入50 mL浓度为20 μg/mL的臭氧气体体外摇动混合均匀后输回体内，每天1次；根据病程逐渐降低频次至每3天1次。根据患者感染情况，根据药敏实验结果选用敏感抗生素，炎性指标下降后减量或停用。合并消化道瘘者禁食水，采用营养管置入或全肠外营养。

图1 介入置管臭氧水冲洗治疗胸腔感染合并外瘘的治疗过程

三、统计方法

比较患者入院与出院时血常规及生化检验指标的变化水平，采用配对t检验；使用入院时的指标减去出院时检测的生化指标后得到前后变化的差值，随后对差值进行正态性检验；符合正态分布的使用配对t检验，不符合正态分布的指标则使用Wilcoxon秩检验。在配对t检验中，所有指标均计算平均数及标准差；而Wilcoxon秩检验中，相关指标则计算中位数。

结 果

16例患者平均住院时间（78.63 ± 82.82）d，平均抗生素使用时间（24.81 ± 15.51）d，抗生素使用时间占总住院天数的百分比为31.56%（397/1 258）；抗生素费用（10 648 ±7 746）元，总治疗费用（186 194 ± 310 906）元，抗生素费用占总治疗费用百分比为5.72%（170 372/2 909 910）。Pearson相关分析提示抗生素使用天数占比与费用占比不存在明显的相关关系（r = 0.318，P = 0.231），与此同时，感染菌数目分别与抗生素使用天数占比（r = 0.426，P = 0.100）、费用占比无相关关系（r =-0.008，P = 0.975）。（见图 2、3）

图2 患者抗生素使用天数占比及费用相关占比折线图

16例患者住院期间炎性症状均有改善，其中7例治愈（患者瘘口封闭，影像学检查脓腔消失，临床无发热症状）；8例好转（患者窦道变细，影像学检查脓腔变小，临床发热等症状减轻）；1例住院期间因局部放疗和炎症侵蚀下腔静脉并发大出血死亡。3例患者出院后死亡，1例合并晚期食管癌患者因肿瘤及炎症侵蚀肺内血管突发咯血死亡，2例患者出院后放弃后续治疗导致感染反复、恶化而死亡。白细胞入院时平均水平为（11.291 ± 6.101）×109/L，出院时为（6.862 ± 3.941）×109/L，前后相差（4.430 ± 4.541）×109/L ，具有统计学意义（t =3.903，P = 0.001）；中性粒细胞入院时中位数为7.225 ×109/L，出院时为3.130 ×109/L，治疗后降低，降低差值中位数为3.880 ×109/L，具有统计学意义（Z = -3.464，P = 0.001）；C反应蛋白入院时平均水平为（98.618 ± 66.850）mg/L，出院时为（29.517 ± 29.209） mg/L，治疗后降低（69.101 ±67.836）mg/L，具有统计学意义（t= 4.075，P= 0.001）；降钙素原入院时平均水平为0.208 ng/L，出院时为0.137 ng/L，治疗后降低差值中位数为0.115 ng/L，具有统计学意义（Z = -2.043，P= 0.041）。（见表 2）

表2 患者入院与出院时血常规及生化检验指标的变化

图3 Pearson相关分析提示抗生素使用天数占比与费用占比不存在明显的相关关系（r = 0.318，P = 0.231）

讨 论

臭氧是一种极强的氧化剂，注入蒸馏水后形成臭氧水，部分臭氧以游离形式溶解于水中，可穿透细菌细胞壁，直接作用于细胞壁脂类、细胞器、DNA等结构，发生氧化反应；部分会与水发生化学反应，分解成氧化性极强的单原子氧和-OH，直接作用于细菌，通过上述两个方式直接杀灭细菌，分解的产物为无毒性的氧[6]。陈安富等[12]实验研究表明，浓度为10 mg/L臭氧水对金黄色葡萄球菌等8种常见致病菌杀菌率均为100%。用临床菌株试验，在5 mg/L浓度下作用0.5 min，对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌的杀灭率为100%，在1.25 mg/L浓度对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌的杀灭率均＞ 99.3%[13]。近年来，臭氧水在创伤愈合及抗感染中的应用越来越广泛，已经证实臭氧水对细菌、细菌芽孢、病毒、真菌、原虫等均有较好的杀灭作用[14-16]。胸/腹腔感染合并外瘘形成的患者一直是临床治疗的难题[17]，我们尝试对此类患者采用臭氧水低压灌注持续冲洗法，同时置入灌注管及引流管，保持持续的引流，结合抗生素及营养支持治疗，大部分患者达到临床治愈或好转。患者出院时的炎性指标包括白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白以及降钙素原均比入院时降低，具有统计学意义，证实臭氧在治疗临床胸/腹腔感染合并外瘘形成中的有效性，其作用指标需要进一步量化。本组死亡患者均为放疗后患者，分析虽然臭氧有一定促进组织再生的能力[18]，但放疗后组织坏死，修复能力差，臭氧作用有限，其中1例肾癌术后局部追加放疗患者，局部形成肠瘘经再次外科手术不能愈合，虽经臭氧水冲洗加抗生素治疗后感染控制可，但最终因消化液侵蚀大血管出血死亡。

研究认为采用抗生素溶液进行冲洗将显著增加耐药菌感染的风险，而对于有厌氧菌感染的创面更是治疗的禁忌证[19]。采用臭氧水治疗腹腔内感染已有报道[20]，低压灌注持续冲洗法治疗胸/腹腔感染合并外瘘形成可有效冲洗脓液，保持引流通畅，分解形成氧气不利于厌氧菌生长，对慢性感染患者因免疫力低下导致的多重耐药菌感染仍有治疗作用。本组病例初期主要靠抗生素治疗，联合应用臭氧水冲洗治疗后，抗生素使用时间较前减少，部分患者可停用抗生素，但抗生素费用占比与总费用占比二者间亦不存在明显的相关关系，患者花费主要与出血等其他并发症有关。

臭氧水制作简单，灌洗治疗属于无创性操作，患者痛苦小，但冲洗管和引流管的位置是治疗的关键。如果患者治疗过程中病情有反复，应考虑引流管位置异常，及时在DSA引导下进行调整。对于单纯胸/腹腔感染合并外瘘患者，冲洗管末端应置于窦道最深处，随着创面的愈合逐渐向外撤管，否则即使窦道近端及外口愈合，病情仍会再次复发。胸/腹腔感染合并消化道外瘘患者引流管更应进行精确定位，大部分侧孔应位于消化道内将消化内容物冲洗至远端而不能进入窦道，小部分侧孔进入窦道内，保持窦道内长期有少量的臭氧水，而不能有太高压力影响窦道愈合，同时利用低浓度臭氧持续作用促进组织再生原理[18,21]，促进伤口愈合。总之冲洗管的位置决定了是否能将消化道内容物及周围分泌物冲走，一定要满足窦道无菌环境，避免持续污染窦道，同时避免过多的臭氧水经窦道排出影响愈合；引流管位置决定了是否能彻底引流冲洗液，临床实践证实冲洗管和引流管的置入位置正确时患者的康复过程明显加快。

采用臭氧水低压灌注冲洗治疗胸/腹腔感染合并外瘘形成患者具有缩短疗程、费用低廉等优点，部分患者可停用抗生素，避免了长期大量应用抗生素带来的菌群失调、耐药菌产生等副作用。但本研究属于回顾性临床经验总结，缺乏大样本对照研究，治疗方法和临床观察指标有待于进一步完善。